主动脉夹层微创腔内治疗新进展
上世纪90年代末，海军军医大学第一附属医院（上海长海医院）的景在平主任率先在国内开展腹主动脉瘤、胸主动脉瘤、胸主动脉夹层的微创腔内治疗，打开 了中国主动脉扩张病微创腔内治疗的大门。近10年来，主动脉夹层微创腔内治疗技术发展迅猛，逐步攻克了腹主动脉内脏分支区、主动脉弓区、升主动脉区等治疗 禁区，明显提高了主动脉夹层的治疗效果和预后。技术探索与疾病研究相得益彰，取得了可喜成绩。2020年10月15日至17日，中国医师协会腔内血管学专 业委员会年会暨2020年国际腔内血管学大会在上海隆重召开，景在平教授围绕主动脉夹层微创腔内治疗的新进展进行了详细阐述。
景氏主动脉3N3V分型
主动脉3N3V分型包括3个裸区与3个内脏分支区：3个裸区：N1升主动脉区、N2降主动脉区和N3肾下腹主动脉区：
3个内脏分支区：V1主动脉窦区、V2主动脉弓区和V3腹腔分支动脉区。3N3V分型还可以进一步细化分出亚型，更好地指导疾病治疗：
V1区包括：V1V型（主动脉瓣亚型）、V1C型（冠状动脉亚型）、V1P型（心包亚型）；
V2区包括：V2S型（左锁骨下动脉亚型）、V2C型（左颈总动脉亚型）、V2I型（无名干动脉亚型）；
V3区包括：V3C型（腹腔干动脉亚型）、V3S型（肠系膜上动脉亚型）、V3R型（肾动脉亚型）；N3区包括：N3A型（肾下腹主动脉亚型）、N3C型（髂总动脉亚型）、N3I型（髂内动脉亚型）。
V3区夹层腔内微创治疗新进展与新策略
V3区夹层因为累及腹腔干动脉、肠系膜上动脉和双肾动脉，在隔绝夹层裂口的同时，必须保证这些分支动脉的通畅，是夹层治疗的难点。之前的夹层治疗指南 认为只需封堵近端裂口即可治愈夹层，但随着随访时间的延长，越多越多的患者出现夹层远端再扩张，濒临破裂而危及生命。除了移植物远端对主动脉管壁的影响， 近端隔绝后血流动力学的重新规整也是其发生的重要原因。2013年发表在JACC上的一项研究显示，夹层近端治疗两年后27.5％的患者出现明显的远端瘤 样扩张，5年时这一数值达到62.7％。针对V3区夹层病变特点和治疗难点，我们提出关键的三大解剖变量（TVT），指导夹层治疗。T（True Lumen）即真腔有无狭窄；V（Visceral artery）即有无完全起源假腔的内脏动脉；T（Tears location and size）即主要破裂口位置（V3区或非V3区）和大小（与毗邻内脏动脉口径相差大于2 mm为大破裂口，小于2 mm为小破裂口）。其中，最难治疗情况为：真腔狭窄+起源假腔的内脏动脉+V3区大破裂口。针对V3区病变，我们原创了开窗技术、加油枪技术、并行支架技 术、双腔隔绝技术、分支支架技术等一系列创新方法。每种方法适应病变不同，各有优缺点。比如：体外开窗技术破坏了移植物固有结构，属于Off－lable 使用，且存在对位不准，容易遮蔽分支动脉或内漏的可能。平行支架技术是用并行支架保留分支动脉的通畅，对术者的操作水平要求高，存在内漏、分支闭塞风险， 且费用昂贵。双腔隔绝技术是在真腔和假腔内分别放置移植物，背靠背提供支撑力，颠覆了夹层治疗的固有逻辑，但存在假腔不血栓化继续增大可能。分支支架技术 是在体外缝合血管分支，因符合分支动脉解剖，具有易于对位，隔绝充分无内漏的优势，但对术者的要求高，且费时，不适合急诊破裂患者使用。
V2主动脉弓区夹层腔内微创治疗新进展
V2区夹层往往累及头臂干动脉、左颈总动脉和左锁骨下动脉的至少一支。因涉及大脑血供，在隔绝夹层裂口的同时，必须保留分支动脉的通畅。针对主动脉弓 部夹层，我们创研了开窗技术（原位开窗、体外开窗）、烟囱技术、分支支架技术、小十字预开窗埋导丝技术（MCPF）等方法。Castor单分支移植物是具 有我国自主知识产权的，原创研发并完成体外实验、动物实验、单中心临床试验、多中心临床试验，经CFDA批准上市的一款移植物系统。具有一体化释放、操作 简便、分支通畅率高的特点。目前，Castor支架仍然是唯一获批上市用于弓上分支重建的移植物。由长海医院牵头完成的多中心临床研究（5年随访）结果， 被欧洲血管外科杂志接收。我们将分支支架与开窗技术结合创新出MCPF技术。它是在体位开一个小十字窗，预埋一根导丝，对位后用球囊扩张移植物再植入分支 支架，具有操作简便、适用于多种病变、避免订制等待的优点。
V1区夹层腔内微创治疗新进展
V1区夹层因累及主动脉窦、冠状动脉和主动脉瓣膜，死亡率很高。其五大致死病理机制有夹层破裂、撕裂冠脉、撕裂瓣膜、撕裂心包与真腔压闭。V1区夹层 的治疗不仅要隔绝裂口，还要保证冠状动脉的通畅，恢复主动脉瓣膜的正常功能。2019年发表的一项研究聚焦于主动脉瓣和主动脉一体修复的生物瓣处理工艺和 缝制方法，探索了不同的处理流程对于生物瓣长期稳定性的影响。我们原创设计了带瓣－开窗－分叉型一体化腔内移植物及其输送系统，并已获得国际PCTZL。 其具有复合结构双管分支，可精准开窗保留双冠，一体缝瓣、双层加固。体外试验采用复合材料三维打印根部夹层模型构建脉动泵系统，模拟腔内微创治疗并进行血 流动力学检测，初步论证了可行性。该款带瓣－开窗－分叉型一体化腔内移植物及其输送系统在主动脉根部夹层动脉瘤大动物模型上的成功应用结果，新近发表于 JACC杂志（IF=20.5），术后长期存活率达到95％以上。JACC主编Valentin Fuster教授评价，“这是腔内治疗主动脉根部夹层有潜力的新方法。
总结
最后，景在平教授将主动脉夹层微创腔内治疗发展的要点总结为十六个字：“起于器具、行于技术、腾于学术、拓于组织”。相信随着腔内技术发展尤其是器械的不断革新结合科学研究和临床实践，所有主动脉夹层的治疗完全微创化将成为可能。
