一例意外发现的主动脉夹层病例分析
在临床工作中，胸痛症状明显会让我们警惕主动脉夹层；但对于部分慢性局限的主动脉夹层，就需要我们细心观察才能发现。今天我跟大家分享一例临床中遇到的病例。
患者，男性，77岁，因头晕、血压波动在今年8月份入院。既往有高血压病、高心病、慢性肾功能不全病史。查体：BP：150/72 mmHg（左），145/75 mmHg（右）。我院急诊：高敏肌钙蛋白T: 27.7 ng/L、D-二聚体试验: 2.88 mg/L（图1）、心酶未见异常、肌酐: 188 μmol/L。心电图未见明显ST-T改变（图2）。
图1 D-二聚体明显升高
图2 心电图
入院考虑诊断为高血压病、高血压心脏病、慢性肾功能不全，给予控制血压、维护心功能及护肾等治疗。第二天主任查房，问患者以前的血压情况如何、D-二聚体水平怎样。D-二聚体水平高？再复查呗。一查果然有发现，此前患者都是因为头晕、血压高住院，6月份D-二聚体1.4 mg/L（图3），7月份D-二聚体2.22 mg/L（图4），进行性升高啊。
图3
图4
长期血压和DDI高，可要警惕主动脉夹层啊。因此，我们建议患者做胸腹主动脉CTA，结果发现胸、腹主动脉、双侧髂总动脉多处局限性夹层形成（图5）。
图5
意外发现！在庆幸可以早些发现潜在危险的同时，也告诫自己需要注意临床工作中的蛛丝马迹。因为急性主动脉夹层的胸痛症状明显，相对容易被临床医生所考虑到，而慢性局限的夹层就隐蔽得多了。
2014年欧洲心脏病学会主动脉疾病诊治指南提到：对于所有疑似急性主动脉综合征的患者，推荐根据患者病史、症状及临床检查评估其疾病验前概率(I，B)。若患者急性主动脉综合征验前概率适中，且D-二聚体阳性结果，则需考虑进一步的影像学检查(IIa，B)。
图6
显然，本病例患者的验前评估为低危，但患者的血压波动大及D-二聚体进行升高，这就要我们提高警惕了。
D-二聚体是纤维蛋白水解后特异性的终末产物，其水平升高多提示纤溶系统激活，即体内处于高凝状态或有急性血栓的形成时可显著升高。主动脉夹层内膜破损和中层分离，可在破裂部位激活凝血系统；同时，血流进入假腔后相对缓慢，易于形成血栓，最终导致主动脉内广泛血栓形成，进而激活纤溶系统，导致D-二聚体水平显著升高。因此，D-二聚体水平可以作为主动脉夹层的早期筛查指标。同时有研究表明不同病期主动脉夹层的D-二聚体存在显著差异，并可反映主动脉夹层的稳定情况，升高的D-二聚体水平提示了增加的住院死亡风险。
这起病例告诫我们一线的年轻医生更应该练就一双“火眼金睛”，对异常的症状、体征及检查结果应该多一份考虑，不应随意置之不理。
参考文献：
[1] 罗建方, 刘华东. 2014年欧洲心脏病学会主动脉疾病诊治指南解读[J]. 岭南心血管病杂志, 2014, 20(6):691-696.
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