急性心肌梗死再灌注策略
成功的再灌注策略能够早期、完全、持久地开通病变相关血管，可以改善急性心肌梗死患者的预后。冠状动脉再灌注手段包括静脉溶栓、经皮冠状动脉介入术
（PCI） 和冠状动脉旁路术（CABG）
。由于介入治疗的发展，需要急诊CABG的病例越来越少。本文讨论急性心肌梗死（AMI）的PCI和静脉溶栓策略。对非ST段抬高的AMI静脉溶栓无益反而有害，排除在本文讨论范围之外。
近20年来的临床试验确立了溶栓治疗在AMI治疗中的地位。溶栓治疗有明显的优点（降低死亡率，保护左心室功能，简单易行，应用方便等） ,已经成为AMI再灌注治疗的标准策略。然而，溶栓治疗仍存在一些不足之处：
（1） 静脉溶栓的再通率仅为60 ％～80％ ,且再通后仍有残余狭窄。
（2）仅30％～55 ％患者溶栓后冠状动脉血流可达TIMI3级。而TIMI2级血流者虽然达再通标准，但死亡率下降不明显，再梗死率高。
（3）溶栓后心肌缺血复发或冠状动脉再闭塞率为15 ％～20 ％。
（4）有1％～2％的出血并发症。
（5）部分患者因溶栓禁忌证而不能接受溶栓治疗。
早年的PCI治疗AMI与溶栓治疗对比并不存在优势，甚至死亡率更高。这可能与早年没有支架和强的抗血小板药物有关。因此最初直接PCI只是作为一种次选方案，
用于有溶栓禁忌证的患者。后来随着技术的发展和药物的研制，越来越多的证据显示，机械性再灌注治疗AMI优于静脉溶栓。前者保证了90％以上患者的冠状动脉血流得到稳定改善，85％以上恢复至TIMI3级，在直接PCI的患者中，包括颅内出血在内的严重出血比静脉溶栓者少见，梗死相关血管再闭塞以及复发缺血、再梗死、死亡、颅内出血等重大临床事件均显著减少。PCI
术挽救了更多的心肌。
值得注意的是，直接PCI与溶栓治疗相比，在一些高危亚组患者获益更大。这些高危亚组包括心源性休克、心力衰竭、前壁心肌梗死、高龄患者（>75
岁）、就诊迟、糖尿病、既往有心肌梗死史、既往有CABG术史的患者。这些结果使直接PCI作为AMI的一线治疗策略已被广泛接受。1999年美国ACCPAHA修订的AMI指南中建议，可将直接PCI作为溶栓治疗的替代，用于AMI的治疗。2004年该指南重新修订，将直接
PCI作为治疗AMI 的IA 类推荐，并将AMI合并心源性休克或心力衰竭列为IA类适应症。
但是，毕竟不是所有医院都有条件实施急诊PCI。没有急诊PCI条件的机构对于接诊的AMI患者该如何决策？
是留住患者就地溶栓，还是立即转院PCI?
AMI发病以后，随着时间推移，再灌注治疗的获益/风险比持续下降，直至低于1。因此没有人会否认，发病1h内治疗越早越好。然而PCI的获益P风险比下降要缓和得多，因此受时间影响不如溶栓治疗那么敏感。数个临床试验的亚组分析显示，发病3h以上接受治疗，溶栓组死亡率明显高于直接PCI组；而在这一时间窗以内，两种策略效果相似。因此对于起病3h内的AMI患者，如果没有禁忌证，选择急诊PCI
还是静脉溶栓， 取决于哪种手段更方便、快捷，就地溶栓是不错的选择。 但是如果患者发病超过3h ,或有溶栓禁忌证呢？ 荟萃分析显示，转院PCI
优于就地溶栓，前者死亡、再梗死、中风率显著降低。这些试验绝大部分转院造成的时间延迟在2h以内，说明这种程度的延迟并没有使PCI
的优势丧失。可能是由于静脉溶栓从用药到梗死血管开通大约需要60min ,而PCI
开通血管在手术时立即实现，这完全或部分抵消了PCI术前准备或转院相对于静脉溶栓的时间延迟。而且PCI保证更多血管更完全、持久地开通。
我们可能还会问，转院以及准备手术这段时间，除了等待，我们是否还能够做些什么？ 研究者在PCI术前给患者静脉溶栓剂，或只给糖蛋白Ⅱb／Ⅲa
拮抗剂（有些研究是在救护车上开始给药的） ,结果进一步提高了PCI 的获益，降低了死亡率，这就是“促进式”PCI。促进式PCI
不同于补救PCI ,是以PCI为目的的治疗手段，利用术前准备的时间先行药物治疗，结果开通或部分开通梗死相关血管，保护微循环，改善心肌存活，
保护左心室功能，减少心源性休克等并发症，并且为PCI 争取了时间，提高了手术成功率。补救PCI 指的是以静脉溶栓为主要再灌注手段，PCI
为后备，静脉溶栓失败后，通过PCI 实现更完全、持久的血管开通。对于溶栓治疗失败的患者，补救性PCI
的疗效优于保守治疗。按照经验，对于溶栓失败的患者，如果还在PCI 时间窗内，即使需要转院，也推荐尽早实施补救PCI。
总之，PCI 和静脉溶栓两种再灌注手段各有长短，而且并不是互不相容的。根据患者的和医疗单位的条件，我们可以作出最合理的再灌注决策。最坏的做法是什么也不做，任由再灌注时机白白错过。
