浅析脂代谢紊乱与透析患者心血管病风险
心血管疾病是影响慢性肾脏病（CKD）患者预后的主要因素。CKD患者的心血管疾病的发生率高于一般人群，CKD患者被视为冠心病的最高危因素人群。我国和西方国家的统计数据均显示，透析患者的首要死亡原因是心血管疾病。透析患者的心血管事件与一系列传统和非传统危险因素有关。传统因素包括吸烟、高血压、糖尿病、脂代谢异常等；非传统因素则包括与CKD密切相关的钙磷代谢紊乱、炎症和氧化应激等。
透析患者常存在多种血脂异常和脂蛋白代谢异常
维持性透析患者的高脂血症的患病率报道不一，30%～50%。透析患者往往存在多种血脂异常和脂蛋白代谢异常，而且血液透析和腹膜透析患者的脂代谢紊乱也有所不同，血液透析患者主要表现为甘油三酯（TG）升高，
脂蛋白Lp（a）升高，极低密度脂蛋白胆固醇（VLDL-c）和中间密度脂蛋白胆固醇（IDL-C）显著升高，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低，而总胆固醇（TC）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平通常正常或接近正常。而腹膜透析患者的TG和Lp（a）升高更为显著，总TC和LDL-C水平升高也更为常见。
脂代谢紊乱的发生机制尚未完全明确。透析患者存在的基础疾病、毒素蓄积、胰岛素抵抗、甲状旁腺功能亢进、透析膜的种类及血液透析患者长期使用肝素等因素均会导致脂蛋白脂酶、肝脂酶、卵磷脂-酰基转移酶等脂酶活性的下降，从而造成脂代谢紊乱。腹膜透析患者经腹腔大量吸收葡萄糖也可导致脂蛋白合成增加而引起高血脂。
高胆固醇血症：透析患者的心血管病高危因素
观察性研究发现，血液透析患者的血浆胆固醇水平与其死亡风险呈负相关，呈现“逆流性病学现象”。更大规模的前瞻性研究表明，伴有炎症状态或营养不良的透析患者的胆固醇水平与心血管死亡风险之间呈U型关系，即胆固醇水平过高或过低的患者，其心血管死亡风险均增高。这是因为透析患者普遍存在的炎症状态或营养不良干扰了血浆胆固醇与死亡之间的相关关系，无炎症状态或营养不良的血透患者，其全因死亡风险及心血管死亡风险均随血浆胆固醇水平的增高而增高。因此，与非透析人群一样，高胆固醇血症是透析患者心血管事件的高危因素。
已有一些观察性研究发现，使用他汀类调脂药物可以降低透析患者死亡风险达32%，降低心血管死亡风险23%。但是，随机对照研究得到了不同的结论，曾于2005年发表的4D研究比较了进行血液透析的2型糖尿病患者使用阿托伐他汀对心血管的保护作用。服药4周后，阿托伐他汀组的LDL-C水平即降低了42%。通过4年的随访，与安慰剂组相比，使用阿托伐他汀的患者复合终点事件（心血管死亡、心肌梗死、致死及非致死性脑卒中）发生风险降低了8%，但没有达到统计学差异。
联合生活方式干预与他汀类药物调脂是优选
2003年，肾脏病预后质量指南（K/DOQI）有关血脂异常管理的临床实践指南提出，对于CKD5期患者，当TG≥5.65
mmol/L时，可通过去除病因、改变生活方式及考虑使用降低甘油三酯的药物等方式使TG<5.65
mmol/L；当LDL-C>2.59mmol/L时，应考虑通过治疗使LDL-C下降至2.59
mmol/L以下；当LDL-C<2.59 mmol/L、TG>2.26 nmlol/L，且非HDL-C >3.36
mmol/L时，应考虑通过治疗使非HDL-C下降至3.36mmol/L以下。
生活方式改变包括调整饮食（减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄人）、减轻体重、增加体力活动、戒酒以及控制血糖。针对营养不良的患者进行饮食调整时应特别慎重。
贝特类和烟酸类药物是降低甘油三酯的首选药物，可使TG降低20%~50%，他汀类药物是目前公认的最有效的降低LDL-C水平的药物，对HDL-C、TG和LP（a）也有一定影响。
此外，他汀类药物还有抗炎、抗氧化、改善血管内皮功能以及稳定斑块等多重功效。在大规模临床实验中，他汀类药物已被证实对心血管疾病的一级、二级、三级预防都有重要作用。在一般人群中开展的研究发现，他汀类药物可使LDL-C
降低18%~55%。在透析人群使用他汀类药物可使TC和LDL-C
分别降低18%~33%和20%~43%，其调脂的作用与肾功能正常人群相似。ESRD患者使用药物中最关心的问题是安全性。标准治疗剂量的他汀类药物安全性已经得到证实。绝大多数他汀类药物均通过肝脏细胞色素P450（CYP）通路代谢，任何影响CYP同工酶尤其是CYP3A4活性的药物均导致副作用的产生，而普伐他汀是唯一不通过CYP代谢的他汀类药物。
透析患者用药复杂，应特别注意药物联用所带来的安全隐患。肾功能水平一般不影响阿托伐他汀和普伐他汀的血药浓度，但洛伐他汀的血药浓度在ESRD患者中明显升高，因此建议透析患者使用洛伐他汀时，剂量减少50%。对于已适当采用生活方式干预和他汀类药物，而LDL-C水平仍≥2.59mmol/L的患者，如果TG<4.52
mmol/L可以考虑加用胆酸鳌合物。
