从两例纤溶亢进病例谈起
近期遇到两例纤溶亢进病例，有一些特别的处置和想法分享。
Case 1 患者男，46岁，因急性心梗入院。
入院后查凝血常规：
PT:48秒 (Ref:11.5-14.5)
APTT>180秒 (Ref:29-42)
FIB<0.5 g/L (Ref:2.0-4.0)
TT>240秒 (Ref:14-19)
D-D>60 ug/mL
对此结果，在检查标本未见异常、不了解临床信息的情况下，实验室工作人员至少可考虑三种可能：
DIC等严重凝血消耗、纤溶亢进状况；
纤亢合并抗凝药物干扰（污染），例如大剂量肝素；
纤亢致FIB极低，导致凝血时间没有凝固终点；
为了尝试鉴别这些可能性，我们在血浆中按9:1加入纯化的约10g/L FIB溶液（博雅生物惠赠），即将血浆FIB含量提高约1.0g/L，复查凝血常规：
PT:20.7秒
APTT：49.3秒
FIB 0.9 g/L
PT、APTT均显著缩短，不提示内外源凝血因子的普遍缺乏及抗凝药物干扰，因此该例凝血时间显著延长主要归因于FIB极低。
最终了解到患者在外院即被给予溶栓药物治疗，而凝血因子检测结果中除V因子34% (Ref:50%-150%)中度降低，其他内外源因子水平均在正常范围内，且PLT计数正常，证实了不存在凝血消耗病。
该例表明，对于FIB极低且伴凝血时间显著延长的病例，体外FIB纠正试验或有助于快速鉴别原因乃至指导治疗。
Case 2 患者女，因咯血就诊，有肺结核病史，凝血检查：
PT:16秒 (Ref:11.5-14.5)
APTT: 53秒 (Ref:29-42)
FIB:0.65 g/L (Ref:2.0-4.0)
TT: 32秒 (Ref:14-19)
D-D:12.60 ug/mL
DIC？患者无出血、休克等表现，PLT计数正常，不提示DIC，询问病史了解其院外使用过蛇毒血凝酶类止血药物，使用前凝血功能正常。因此建议停用血凝酶，数日后FIB自行恢复。
我们既往曾讨论过血凝酶的作用原理，详见：谈一谈蛇毒血凝酶对凝血的影响。但并未明确血凝酶导致纤溶亢进的具体机制——血凝酶能够消耗FIB，但这不足以解释显著纤亢的发生。在此尝试探讨：
纤溶亢进要发生需要两个条件：循环中存在足够多纤溶激活物（比如tPA、uPA或一些活化的接触因子），及纤溶酶原（PLG）能够结合到纤维蛋白或细胞表面——只有在这些表面PLG才能够有效率地被纤溶激活物激活为纤溶酶（PL）。
血凝酶的应用对象通常是有出血表现的患者，例如肺出血，这类患者往往存在血管内皮损伤（咯血的主要原因），可使得大量tPA入血、接触因子暴露；而血凝酶切割纤维蛋白原为纤维蛋白单体，则给PLG转化为PL提供了结合位点。两者并存可产生大量纤溶酶，是蛇毒血凝酶导致纤溶亢进及意料之外低FIB的重要原因。
因此血凝酶所致低FIB常常有类似DIC的凝血检查结果，但与DIC的主要区别在于：没有凝血酶的大量生成，也就没有凝血因子和血小板被不断反馈激活、消耗所导致的微循环栓塞、多发出血。只要及时停药，避免FIB被进一步消耗，通常凝血功能可自行恢复。
纤溶亢进原因多样，了解具体机制、快速鉴别，对于选择合适治疗方案、改善患者预后非常重要，希望本文能有所帮助。
