IVD行业诊断的高效模范——POCT（二）
二 、开拓创新、砥砺前行
POCT作为高新技术的缩影，检验环节少而快捷，无时间、场地限制，小型便携POCT是无需肉眼观察定性结果，缩短了检验时间，是大型仪器无法代替的检验技术，具有时间短、现场检验和家庭检测等优势，可用于医院的床旁检测和突发的公共卫生事件。目前我国POCT进入临床刚起步，多数装置分散在不同的地方，由众多的使用者操作，没有统一的培训，无证上岗资格认证，管理制度不完善，导致POCT结果不稳定。
（一） 组织管理体系仍需完善
近年来，POCT的产品和检测项目获得了革命性的迅猛发展，新产品新技术不断涌现，但同时也出现了大多数没有国家标准或行业标准的产品，各生产厂家在产品命名和标准制定上随意性较大，部分产品的检验标准难以验证等问题，像传统检验需要室内质控和室间质控以及各种质控考核制度来评判，有力的保证了传统检验的质量，而POCT因其应用的特殊性目前相关行政部门对该领域的考核管理制度尚未健全，这些问题势必会给检验和监督工作带来困难，POCT的组织管理还需完善。相比国内POCT行业发展而言，国外POCT起步时间较早，有较成熟的规范管理组织（美国临床和实验室标准化协会（Clinical and laboratory standards institute，CLSI）、美国病理学家协会（College of Ameriacan Pathologists，CAP））和质量规范（美国临床实验室改进修正案（Clinical laboratory Improvement Amendment88，CLIA88））、德国临床分析质量控制法规、法国公共实验室管理法规等，这些组织和法规规范对POCT的实施和监督都有良好的指导作用。
（二） 企业众多，检验成本高
国内POCT生产企业众多，但技术力量层次不齐，产品品种不全，整个行业产品质量水平不高。随着行业数十年发展，侧向层析技术已较为完善，但是在微流控、电化学与国际先进企业仍有差距。相比生化、血常规等检测，分子诊断与POCT结合技术处于萌芽状态，发展事态较好，但由于技术不够成熟或试剂成本较高，造成POCT单项检测费用过高。原西门子诊断中国商务拓展总监，现任上海永森投资咨询有限公司总裁李斐曾指出：“用户是很‘贪婪’的，POCT 企业需要满足用户所有对产品性能上的要求，而且还得是最便宜的。她表示，POCT 产品最大优势是性价比，因为消费者对价格很敏感，一台仪器能做不同的测试将是未来POCT 的发展趋势。而对于小公司来说，以拥有独特的产品和技术上的创新才能在市场上立足。渤海证券任宪功和赵波分析师也从我国的体外诊断行业层面分析，海外分子诊断与POCT市场占比高于我国；从公司层面看，海外体外诊断行业市场密集集中，并购频繁，而我国当前体外诊断行业市场集中度较低，内部竞争激烈，与国外市场形成了鲜明的对比。虽然国外企业进军国内市场，但也加速了国内体外诊断商业的进阶升级，无论在产品技术还是市场布局都会参考并紧追海外成熟的产业格局发展。
（三） 质量控制体系有待提高
POCT作为一种非传统试验诊断模式，兴起于20世纪80年代，因其具有检验结果快速，无时间场地限制，无需专业人员操作，检验环节少、仪器小型化等优点，在国内外得到迅猛发展，也赢得了医生与患者们的普遍认可，为疾病的诊断与治疗节省了宝贵的时间。但由于仪器操作简单，操作人员不是检验人员，操作水平和熟练程度有很大的差异，势必增加错误使用和错误读取数据的几率；不同厂家使用相同方法学生产试剂条的检测模块，但由于模块各部分厚度或孔径的误差和试剂盒装配时的质量误差都会对同一功能的床旁仪器的准确性和灵敏度产生影响；床旁仪器与实验室仪器由于检测样本或检测过程中存在的组间差异等，这些因素都会影响POCT诊断的正确性与处理的准确性。
与常规实验室检测一样, POCT 也需要一系列质量保证措施, 具体分为分析前、分析中和分析后质量控制措施。在分析前阶段, 完备的操作人员培训机制是保证POCT质量的前提条件之一。通过质量保证与再培训使相关操作人员拥有符合要求的资格证明，掌握规范的操作流程，保证样本分析的正确性；在分析中阶段，遵循仪器使用说明书进行操作是质量保证的关键。熟知试剂或仪器的保存条件，进行室内质量控制与室间质量评价是POCT检测重要的质量保证措施；在分析后阶段，审核检测结果，正确传输数据和准确报告结果是POCT质量保证的重点。
（四） 操作人员水平层次不齐
POCT的操作人员应该是培训合格的专业或非专业检验人员或非检验医务人员，必须充分理解相关检验原理并能熟练操作，具备样本采集、质量控制、结果记录和判断、仪器保养、试剂保存等多方面的知识与技能。但目前很多POCT操作人员是未经过培训的医生、护士甚至是病人、病人家属，无形降低了POCT操作的准确性和应有的技术含量。而在国外，很早规范了POCT操作及人员资质。1996年，美国临床化学学会（AACC）成立POCT分会，POCT的发展成为每届分会探讨内容之一。随后美国临床检验委员会（NCCLS）也对POCT操作人员及使用说明进行详细规定：
①开展POCT的主要目的是方便病人，快速而又低廉地得到可靠的检验结果；
②POCT允许非检验人员操作，但任何地方开设POCT必须接受政府相关部门的评审，有相应的规章制度、人员培训认可证书，使用仪器的认可，检验科配备检验项目的所有制度；
③必须参加政府制定的室间调查评价，随时接受政府有关部门的质量评估，不合格者将被取消检验资格；
④医院内POCT和院外的要求不一样，医院内开展的POCT必须按照国家、地方及医院有关临床检验及特定的要求进行，使用POCT方法须和医院检验科的检验方法进行方法学对比，被认可后方可使用；
⑤每个POCT都必须有书面操作手册，含试剂、设备、校正、质量控制、操作步骤、结果报告程序、方案局限性、参考范围、注意事项等。
POCT 不仅体现操作及人员培训的重要性，还表现在试验步骤越是简单，每步的技术规范要求越要严格。
（五） POCT 的结果报告不规范
结果报告应该具有统一的格式，且与检验科的报告单有所区别。由于部分 POCT 仪器方法学的缺陷，灵敏度和重复性欠佳，线性范围窄，只是急诊或急救时用于参考，必要时需要送到检验科进行复查，不同的报告格式就显得非常重要。同时由于 POCT 多数采用便携式仪器分散进行，检测信息常无法联网纳入实验室资料管理系统或电子病历，对医院的医疗管理造成漏洞。报告内容也需规范，包括检测项目、检测结果、计量单位(最好有参考范围和高低提示)；检测(报告)日期，检验结果的报告者或/和审核员签名。
POCT 是实现个体化医疗的较好载体，POCT 区别于传统检验的一个明显特点是检验人员可以与患者面对面交流，更能了解临床情况。“以患者为中心”是对经典实验室模式——“以标本为中心”的重大突破。检验技师、临床医师、患者之间的交流互动是人性化、个体化医疗的必要条件。除了具备规范的SOP和人员培训外，提高产品软件与硬件，简便自动化的加样，减少检测步骤，配备及时报警机制，规范质控分析等方面都是我们以后关注的焦点。
第三节 国内外POCT市场情况
我国体外诊断（IVD）行业处于快速成长发展阶段，由于人口老龄化、城镇化、人们健康意识的增强、政策的支持以及诊断技术的进步等因素促使整个行业快速发展。根据2016年12月 Marketsand Markets 公司(全球第二大市场研究咨询公司)发布的报告显示，全球IVD市场总额已达到602.2亿美元，预计在2016-2021年，将以5.5%复合年增长率快速增长，到2021年，将达到787.4亿美元。2016 年，我国人均体外诊断支出仅约4.6 美元，仅约为世界平均水平的一半（2016 年世界人均体外诊断支出约8.5 美元），其发展空间巨大。根据中国医药工业信息中心发布的《中国健康产业蓝皮（2016）》，2016年，我国IVD 市场规模约为430 亿元，预计到2019 年，市场规模将达到723 亿元，三年间年均复合增长率高达18.7%，发展迅猛。其中国内体外诊断试剂（IVD）市场大体由8个部分构成，其中免疫学诊断试剂用量最大，市场份额37%，接下来依次为临床化学29%、血糖检测12%、分子检测8%、血液学5%、微生物学4%、其他5%。而作为体外诊断行业细分领域之一的POCT市场，增长规模也不容小觑。
纵观POCT全球市场规模结构来看，其已超过400亿美元，其中美国占比约50%，欧洲超过30%，而日本、中国和印度等人口大国的占比却不高。亚太地区人口众多，是POCT市场未来发展的重点地区，由于市场占有率较低，心脏标志物等细分产品在这一新兴市场区域的增速有望超过50%。我国POCT市场尚处于发展初期，规模较小，2015年我国POCT市场规模约7.4亿美元，但市场广阔，年增长率在20%-30%，远超世界7%-8%增长水平，预计2018年市场规模可达14.3亿美元。从细分市场格局来看，我国最大的POCT细分领域是血糖监测，但市场趋于成熟稳定，心脏标志物检测，血气分析等均处于市场的成长期，存在较大增长空间。
一 、国内POCT市场
1. 国内POCT市场规模
国内POCT市场主要有7部分构成：血糖类（28.84%）、血气电解质类（17.44%）、心血管类（10.23%）、传染病类（4.92%）、药物滥用类（3.28%）、妊娠检测类（2.42%）和其他检测类（32.87%）。血糖监测份额所占比重最大，但增速已经放慢，血气及电解质、心脏标志物、感染性疾病、肿瘤标志物、血脂等为主要增长点，而心脏标志物、肿瘤感染性疾病等检测处于高速成长期。
数据来源：公开资料整理、中国产业信息网
（1）血糖类：血糖类产品是POCT行业中已成熟的细分领域，在中国市场，虽然品种众多，但市场渗透率不高，只能达到20%左右（城市地区渗透率为20%-25%，农村地区为5%-10%），明显低于发达国家90%的市场渗透率。国内目前存量血糖仪试纸单位仪器消耗量约为100条/年，而俄罗斯和美国分别为200条/年和400条/年。
2012年卫生部等15部门联合制定的《中国慢性病防治工作规划（2012-2015年）》指出：中国慢性病发病人数不断上升，确认患者2.6亿人，慢性病导致的死亡已占我国总死亡的85%。在糖尿病预防方面，80%以上的乡镇卫生院都要开展血糖测定，因而市场空间十分开阔。从国内的市场竞争格局来看，中国血糖仪市场份额外资占据60%以上。
（2）电气电解质类：中国市场，血气电解质类POCT产品约为10亿人民币，增速维持在25% 左右，但几乎完全被大型国外医药巨头垄断，而国内企业仅占中国市场份额的4%左右，由于技术壁垒高、仪器价格高，国内POCT血气分析仪市场渗透率非常低。随着医保控费，掌握设备便携化关键技术、创造高性价比的产品是实现进口替代的重要途径。
（3）心血管类：中国心血管病患病率及死亡率仍处于上升阶段。推算心血管病现患人数2.9亿，其中脑卒中1300万，冠心病1100万，肺原性心脏病500万，心力衰竭450万，风湿性心脏病250万，先天性心脏病200万，高血压2.7亿。心血管病死亡占居民疾病死亡构成40%以上，居首位，高于肿瘤及其他疾病。近几年来农村心血管病死亡率持续高于城市水平。目前，心血管病死亡占城乡居民总死亡原因的首位，农村为45.01%，城市为42.61%。今后10年心血管病患病人数仍将快速增长。心血管病负担日渐加重，尤其是农村居民的心血管病死亡大幅增加。
心血管类检测项目包括：肌钙蛋白I/T、肌红蛋白、肌酸激酶同工酶、N末端脑钠肽前体、D二聚体、ST2（美国Critical DiagnosticsZL）、HFABP、LP-PlA2等。2015年心血管检测类产品国内市场规模大约13.5亿。从销售额数据来看，国外品牌合计占比达64%；国内企业主要聚焦于中小医院市场。随着人们对心血管疾病危害的重视，以及医保覆盖的扩大，心血管检测类产品市场将保持30%的增长，到2020年市场规模有望达到50.2亿元。
（4）传染病监测：POCT的出现大大推进了基层医院、民营诊所、社区保健和社区医疗的进步，如HCV、梅毒、HIV、乙肝五项、手术前传染病四项等的快速检测，内窥镜前的肝炎筛查，预防HIV 梅毒 乙肝的母婴传播项目，结核病耐药基因的筛查等，采取的POCT比传统方法更为迅速和灵敏。
据TriMark的市场调查，2014年全球传染病类POCT的消费总额为8.47亿美元，预计2018年可达12.59亿美元。2015年我国传染病类POCT的消费总额为5亿元。传染病类产品主要针对各类常见传染病，随着一些重大传染病如SARS、甲型流感、乙型流感等的高频率爆发，大多数国家都加大了对重大传染病的预防和监测力度，快速检测产品已经成为有力工具。另外，我国为了加强对HIV的控制，疾控中心每年都会统一招标HIV的快速检测试剂，这个也是快检试剂增长的一个方面。
（5）药物滥用类（抗生素类与精神药物）：而近年来国内抗生素滥用导致病人耐药性的普遍现象造成了非常严重的医疗后果。据相关部门在上海、北京和重庆儿童医院的统计，门诊就诊患儿使用抗生素的比例为80%-85%。为有效避免抗生素的滥用，对患者C-反应蛋白的定量快速检测可以在短时间内判断症状是由病毒还是细菌引起的，进而避免了抗生素的滥用。由于主管部门大力推动限制抗生素使用及医药分家等，感染因子检测项目层出不穷，除了C-反应蛋白、降钙素原等传统项目，还有血清淀粉样蛋白A（SAA）、肝素结合蛋白（HBP）、α1-抗胰蛋白酶、α1-酸性糖蛋白、IL-6等项目受到大家的广泛关注。
虽然中国境内吸毒人员势头得到一定程度的遏制，但吸毒人数仍在上升，涉毒区域不断扩大，滥用冰毒片剂、摇头丸和氯胺酮等新型毒品的发展势头十分迅猛。随着新型毒品的易制化，吸毒的成本降低，吸毒人群在我国有蔓延的趋势；另外，经济的发展使我国机动车的保有量猛增，驾驶员数量也随之猛增。随着吸毒人员和驾驶员数量的同时增长，其交集数量的增长也成为一种必然，进而吸毒后驾车带来的交通隐患也必然加重。《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条指出，“服用国家管制的精神药品或者麻醉药品”和饮酒一样，是机动车驾驶员上路前绝对禁止的行为。公安部和交通部已联合制定相关毒后驾车行为的严查规划，而毒品检测 POCT 产品则是检查驾驶员是否吸毒后驾驶的最优选择。同时在我国征兵检测领域，自2006 年起增加了吸食毒品的检测，这也为药物滥用类 POCT 提供了稳定的市场。根据TriMark的市场调查，2014年全球毒品（药物滥用）POCT市场规模在5.64亿美元，2018年预计达到8.32亿美元。
（6）妊娠检测类：根据TriMark的市场调查，2014年全球妊娠类POCT的消费总额为4.16亿美元，预计2018年可达4.78亿美元。2015年我国传染病类POCT的消费总额约为4亿元。自2010年国家开展《免费孕前优生检查》以来，妊娠类产品迎来了新的增长。除此之外，据行业资讯数据，2016年二孩及以上比重超过45%，达到2000年以来最高。全面两孩政策实施情况符合预判，出生人口数量平稳增加。根据妇幼年报，2016年全国住院分娩活产数达1 846万，比2013年增加200万以上，随着国家生育政策的逐渐调整放开，受国家二孩政策的影响，国内妊娠检测类产品的增长空间巨大。
（7）其他检测类：肿瘤标志物（Tumor Marker,TM)在肿瘤普查、诊断、判断预后和转归、评价治疗疗效和高危人群随访观察等方面具有较大的实用价值。主要的肿瘤标注物检测为甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）、前列腺特异性抗原（PSA）检测等。由于肿瘤标志物的相对应急性要求相对不高，其POCT市场相对不大，但是发展前景非常可观。
2. 国内POCT 市场增速
根据 Rncos的数据显示，2017 年我国 POCT 市场规模为 11.5 亿美元，预计到 2018 年将达到 14.3亿美元，年均复合增速保持在20%- 30% ，高于国际 7%- 8% 的年增长水平。虽然我国 POCT市场起步较晚，目前市场基数较小，但是增速快，高于全球水平，发展潜力巨大。随着医改的推进和基层卫生建设的逐步完善，政府加大对POCT产品技术的投入，未来我国 POCT 市场有望维持 20%左右的年复合增长率。
数据来源：公开资料整理、中国产业信息网Rncos《Global Point-of-Care Diagnostics Market Outlook 2018》
