肾脏病诊治研究新进展总结（二）
2）抗溶酶体相关蛋白-2抗体在ANCA相关血管炎中广泛存在
抗溶酶体相关蛋白-2（hLAMP-2）抗体在ANCA相关血管炎中是否存在一直存在争议。Kain等[12]发表于2012年3月的J Am Soc Nephrol上的文章使用了酶联免疫吸附、Western blotting、间接免疫荧光3种不同的方法来检测血清中抗hLAMP-2抗体。结果显示，在40份分别包括ANCA阳性及ANCA阴性的血清标本中，80.5%的试验组得到相同结果。在3组未治疗的ANCA相关血管炎患者中，抗hLAMP-2抗体阳性率分别为89%、91%、80%。
MPO-ANCA阳性和PR3-ANCA阳性的血管炎中抗hLAMP-2抗体的阳性率相近。他们在2例ANCA阴性患者血清中也检测出了抗hLAMP-2抗体。在接受免疫抑制剂治疗后，血清抗hLAMP-2抗体迅速转阴，当患者临床复发后，血清中可以重新检测到抗hLAMP-2抗体。因此，利用精确的试验方法，大多数ANCA相关血管炎患者血清中可检测出抗hLAMP-2抗体，但其是否为致病性抗体或仅仅是伴随现象仍有待大规模前瞻性研究证实。
3) PR3-ANCA相关血管炎中可溶性Flt1可抑制内皮修复
ANCA相关血管炎均伴有不同程度内皮损伤。血清血管内皮生长因子抑制剂—可溶性Flt1是抑制血管生成的重要因子。Roux等研究发现，与缓解期病人及其他疾病相比，活动期ANCA相关血管炎患者sFlt1水平显著升高，且与补体活化产生的过敏毒素C5a相关。
同时，活动性ANCA相关血管炎患者血清可以阻断鸡绒毛膜内囊膜血流供应，表明其阻断了血管生成，而与过量的人血管内皮生长因子（VEGF）共同孵育可拮抗这一效应。抗PR3单克隆抗体和活动期血管炎病人血清中含有的PR3-ANCA均可诱导单核细胞持续释放大量可溶性Flt1，单克隆或多克隆抗MPO抗体均不具备这种效应。血清中含有的多克隆PR3-ANCA不能诱导培养的人类脐静脉内皮细胞释放sFlt1。
这表明，急性ANCA相关血管炎患者血清中的抗PR3抗体可以增加sFLt1释放，并通过抑制内皮修复来拮抗血管生成。本项研究发表于2012年1月的J Am Soc Nephrol杂志。
三、血液透析治疗的进展
（1）透析方式的改进
近几年来，血液透析（Hemodialysis，HD）治疗的频率及时间问题越来越受到关注。针对目前已在临床使用了数十年的透析方案的再审视就显得尤为重要。2012年发表的透析预后与实践模式研究（Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study，DOPPS研究）结果分析了来源于美国、欧洲及日本的22,163例每周透析3次HD患者的死亡率。结果显示，在患者在间隔2天的透析日的死亡率最高，特别是心血管事件相关死亡率。
美国一项类似研究纳入了32,065例每周透析3次患者，平均随访2.2年，结果发现，与其他时间相比，透析间隔2天后的当日总死亡率较高(22.1vs. 18.0患者.年，P<0.001)，心血管事件相关死亡率(10.2 vs. 7.5, P<0.001)、感染相关死亡(2.5 vs. 2.1,P=0.007)及总心血管事件(44.2 vs. 19.7, P<0.001)均出现升高。上述研究均证明透析的长间隔可以增加透析患者的死亡风险。因此是否需改变现行的透析频次安排值得进一步的思考。而DOPPS研究还比较了同样透析3次/周情况下单次透析时间对患者预后的影响，共纳入37,414例HD患者，透析时长120-420分钟不等。
结果显示，更长透析时长的患者死亡率更低，同时这类患者的收缩压水平较低，白蛋白水平和血红蛋白水平 (同样EPO剂量情况下) 更高，而血磷水平及白细胞计数水平则相对较低。但一项多中心队列研究则显示了相反的结果，增加透析频次(>3次/周，平均5.8次/周，总时长15.7小时，318例患者)，与传统透析(3次/周，总时长11.9小时，575例患者)相比，两者死亡率(前者15.6例/100病人/年 vs. 后者10.9例/100病人/年)的风险比为1.6，提示增加频率、减少每次透析时长可能并不能是患者获益。
目前限制透析方案改变的最大因素多为一些非医疗因素，如导致经济成本急剧增加等，而发展家庭透析有助于解决这一问题。家庭透析需要大量的透析用水，基于这一现状，2012年的一项研究结果给我们提供了新的思路。此研究采用了一种利用再循环透析液的方式进行血液透析的技术，即将体积为总体水一半的透析液装置于袋内，不断进行再循环透析。利用这种方法透析8小时后，即可达到常规血透中尿素、肌酐、尿酸、磷及β2-M清除量的63%、78%、74%、78%和111%。
因此，采用此方法行长时每日透析(8h/次，6次/周)，其对小分子毒素的清除将超过传统HD，且对中分子毒素清除更为突出，而对透析液量的需求还不到传统HD的1/3。
（2）关注透析并发症的防止
对HD患者并发症防止的关注也是2012研究热点之一。而最新的研究提出了HD患者维生素K(Vit K)缺乏的问题及对转移性钙化的影响。血管钙化是影响HD患者心血管及预后的重要因素。基质γ羧基谷氨酸蛋白(Matrix Gla protein，MGP)是动脉钙化的主要抑制剂，而其活性则依赖维生素K-依赖的谷氨酸羧化过程。
一项研究显示，HD患者饮食来源的维生素K1（VitK1）和K2量低于正常对照人群(140mg/d vs. 200mg/d)，同时普遍存在非羧化蛋白显著升高，即亚临床VitK缺乏，非羧化MGP亦升高。
另一项研究也显示，HD患者血清中非活性MGP及osteocalcin分别较正常人高4.5、8.4倍，这些患者经7-甲基萘醌(VitK2)治疗后，上述分子水平显著降低。研究显示补充维生素K治疗可能对改善HD患者的血管钙化有益。
一种新型、以铁为基础的磷结合剂的临床作用最近也得到报道。这种新型磷结合剂－多核羟基氧化铁(III)在欧洲及美国进行了随机对照研究，共154例HD患者入选，观察6周，结果显示中等剂量多核羟基氧化铁的效果及副反应与现有的磷结合剂司维拉姆相当，有望成为临床降磷药物的新选择。
继发性甲旁亢是HD患者的重要并发症之一。意大利一项为期2年的前瞻观察性研究结果显示，全段PTH(iPTH)水平≤150pg/ml的患者18月死亡率高于iPTH>150pg/ml的患者(25.1% vs. 18.0%，P<0.01)。而在低PTH血症患者中，接受维生素D受体激动剂(VDRA)治疗的患者反较未接受任何VDRA治疗的患者死亡率低，特别是接受选择性VDR帕立骨化醇治疗的患者更低。
VDRA治疗对低PTH血症的患者是有益的。但这一结论仍值得怀疑。因为在接受VDRA治疗的患者中，有一部分是由于药物本身导致的低PTH血症，其预后相比于其他未接受VDRA治疗，而由于其他原因导致的低PTH血症患者的预后定然要好。但这并不能说明VDRA治疗是有益的。
西那卡塞（cainacalcet，一种钙受体激动剂）是近十年来新问世的治疗继发性甲旁亢的新型药物，临床使用日益增加，研究证实其可用于治疗PTH水平严重升高、且对现有药物治疗无效的患者。但这种药物的使用是否能改善患者长期预后并不清楚。
2012年《新英格兰医学杂志》发表了多中心随机对照研究。将3,883例合并中-重度继发性甲旁亢的HD患者(中位iPTH为693pg/ml)，随机分组为西那卡塞治疗组及安慰剂组，随访64个月。
最终结果证实两组死亡率无差别(治疗组48.2% vs. 安慰剂组49.2%)，且治疗组低钙血症及胃肠道症状发生率明显增高。因此认为Cinacalcet并不能降低HD合并继发性甲旁亢患者的死亡率及主要心血管事件发生率。
静脉使用铁剂可快速、有效治疗HD患者的铁缺乏。但人们也担心其可能存在副作用。2012年的一项研究显示，静脉铁剂对单核细胞功能存在影响。HD患者输入静脉铁剂(包括葡萄糖酸铁、蔗糖铁、右旋糖酐及羧基麦芽糖铁等)可增加血单核细胞活性氧、ICAM-1生产及细胞凋亡比例，体外培养显示，正常人及HD患者的单核细胞与上述铁剂接触后，均出现单核细胞活化指标的显著升高，不同类型铁剂之间并无差异。
四、腹膜透析治疗的进展
2012年腹膜透析（Peritoneal Dialysis，PD）临床研究热点主要集中在三个方面：1、PD患者的容量负荷因素与心血管系统合并症；2、糖尿病伴慢性肾功能不全患者的腹膜透析；3、AKI与腹膜透析治疗。
（1）PD患者的容量负荷因素与心血管系统合并症
心血管系统合并症是导致PD患者死亡及退出治疗的首要因素，此类合并症的发生与PD治疗本身存在明显关联。由于PD可导致机体高容量负荷，故使得其心血管系统合并症发生率增加。在PD患者的心血管疾病发生的病理生理过程中，其机体内的微炎症状态、高糖透析液、残余肾功能状态以及腹膜功能等发挥的作用均是研究的热点。此外，相关的临床研究也在探索新型腹透液—艾考糊精透析液是否可以减少心血管系统合并症。
（2）糖尿病伴慢性肾功能不全患者的腹膜透析
糖尿病导致的慢性肾功能不全患者数量在不断增加。初步研究证明，老年糖尿病伴慢性肾功能不全患者PD治疗的生存率低于HD。对于这类患者，该如何合理地选择透析指征，以及如何在透析过程中预防各类合并症，提高患者生存率是目前研究的热点。
（3）AKI与腹膜透析治疗
AKI再次成为今年PD治疗的研究热点。两个前瞻性对照研究证实，采用大剂量腹膜透析模式（HVPD）治疗重症AKI，其临床缓解率及患者死亡率均与常规HD(daily
intermittent hemodialysis)及强化HD(extended
HD)相似，但采用HVPD治疗的患者的肾功能恢复时间更短。因此，国际腹膜透析协会（International Society for
peritoneal dialysis，ISPD建议应关注PD在AKI治疗中的作用，并呼吁扩大研究范围。
