急性阑尾炎错误灌肠致肠穿孔病例分析
【一般资料】
女性，87岁，农民
【主诉】
腹痛、腹胀，停止排气3小时，灌肠后疼痛加剧1小时。
【现病史】
患者诉3小时前无明确诱因出现腹部阵发刀割样痛，以右下腹为著，进行性加重，伴恶心，无呕吐，略腹胀，并出现停止排气，排便。无发冷、发热，无心慌气短、咳嗽咳痰，无尿频、尿痛及肉眼血尿，发病后于当地诊断为“便秘”，予温肥皂水500毫升灌肠治疗，腹痛加重，为求诊治而来我院，门诊以“肠穿孔”收入院。
【既往史】
既往便秘病史20年，每月排便2次，间断灌肠治疗。否认手术史、外伤史及药物过敏史，否认“肝炎”、“结核”等传染病接触史。
【查体】
T:37.0℃，P:80次/分，R:20次/分，BP:136/86mmHg。发育正常，营养差，神志清楚，表情痛苦，平车推入病区，查体合作。全身皮肤粘膜无苍白，无黄染，皮肤弹性正差，未见肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，眼球运动正常，光反射灵敏。耳廓外形正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，双侧听力粗测正常。鼻无畸形，鼻腔粘膜无充血、水肿，鼻中膈无偏曲，鼻翼无扇动，各副鼻窦无压痛。口唇红润，颊粘膜无溃疡、白斑，伸舌居中。咽后壁无红肿，悬雍垂居中，扁桃体无肿大，喉发音清晰。颈软，未见颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形。胸壁无静脉曲张，未及皮下气肿。胸式呼吸，呼吸运动双侧对称，肋间隙无增宽或变窄。语颤无异常，无捻发感及胸膜摩擦感。两肺叩诊清音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心律80/分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙，无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉，毛细血管搏动征（-）。腹部见外科情况。肛门、外生殖器未见异常。脊柱无畸形，四肢关节活动正常。角膜反射、腹壁反射、膝腱反射、跟腱反射正常存在，病理反射未引出。外科情况：腹平坦，腹式呼吸减弱，腹壁静脉无曲张，未见肠型及蠕动波，全腹压痛、反跳痛、肌紧张，呈板状腹，以右下腹、脐周为重，肝脾肋下未及，腹叩鼓音，移动性浊音阴性，双肾及输尿管走行区叩击痛阴性，肠鸣音弱，2-3次/分，未闻及气过水声及金属音。
【辅助检查】
血常规示：白细胞7.19*10^9/L，中性粒细胞比率95.10%，淋巴细胞比率2.10%，单核细胞比率2.40%，嗜酸性粒细胞比率0.30%，淋巴细胞数0.15*10^9/L，红细胞3.49*10^12/L。C反应蛋白107.65mg/L，血清淀粉样蛋白204.75mg/L。腹部CT示：肝脏大小、形态正常，胆总管扩张，胆囊增大，壁厚，双肾窦内可见点状高密度影。腹腔可见游离气体密度影及液体密度影。双侧胸腔可见液体密度影。印象诊断：腹腔积气，积液，符合空腔脏器穿孔改变，胆囊炎，胆总管扩张，双肾小结石，双侧胸腔积液。
【初步诊断】
1.肠穿孔，2.弥漫性腹膜炎，3.急性阑尾炎？4.慢性胆囊炎，5.胆总管扩张，6.双肾结石，7双侧胸腔积液。
【诊断依据】
1.老年女性，急性病程； 2.患者出现腹部阵发刀割样痛，以右下腹为著，进行性加重，伴恶心，略腹胀，停止排气，排便。于当地温肥皂水500毫升灌肠治疗后腹痛加重； 3.查体：腹平坦，腹式呼吸减弱，全腹压痛、反跳痛、肌紧张，呈板状腹，以右下腹、脐周为重，腹叩鼓音，肠鸣音弱，2-3次/分； 4.血常规示：白细胞7.19*10^9/L，中性粒细胞比率95.10%，C反应蛋白107.65mg/L，血清淀粉样蛋白204.75mg/L。腹部CT示：腹腔积气，积液，符合空腔脏器穿孔改变，胆囊炎，胆总管扩张，双肾小结石，双侧胸腔积液。
【鉴别诊断】
1.肠系膜动脉栓塞：多见于房颤、动脉硬化患者，主要表现为持续性腹痛阵发性加剧，恶心、呕吐血性及咖啡样物，血性便，低血压，休克，腹部压痛，本例患者腹痛，伴恶心，无呕吐，查体全腹压痛，反跳痛、肌紧张，以右下腹、脐周为重，肠鸣音弱，2-3次/分，可以鉴别。 2.上消化道穿孔：患者多有胃十二指肠溃疡病史，突然出现腹部刀割样剧痛。查体全腹压痛，反跳痛、肌紧张，本例患者腹部阵发刀割样痛，以右下腹为著，伴恶心，无呕吐，查体全腹压痛，反跳痛、肌紧张，以右下腹、脐周为重，肠鸣音弱，2-3次/分，可以鉴别。
【诊治经过】
患者入院后完善各项检查，家属考虑患者高龄，手术风险大，仅同意保守治疗，不同意手术治疗。予禁食水，持续胃肠减压，静脉输液，维持水电解质及酸碱平衡，考虑大肠杆菌及混合菌感染，予注射用阿莫西林克拉维酸钾1.2克，加入0.9%氯化钠注射液100毫升，静点日三次；病情逐渐缓解，12天痊愈出院。
【诊断结果】
1.肠穿孔，2.弥漫性腹膜炎，3.急性阑尾炎？4.慢性胆囊炎，5.胆总管扩张，6.双肾结石，7双侧胸腔积液。
【分析总结】
1.患者高龄，既往长期便秘病史，间断灌肠治疗。本次突然出现腹部阵发刀割样痛，以右下腹为著，进行性加重，伴恶心，略腹胀，停止排气，排便。于当地温肥皂水500毫升灌肠治疗后腹痛加重。考虑患者为急性阑尾炎，灌肠治疗，压力传导，至阑尾处穿孔，或者盲肠穿孔，出现弥漫性腹膜炎。 2.患者家属拒绝手术，予禁食水，持续胃肠减压，静脉输液，维持水电解质及酸碱平衡，静脉应用阿莫西林克拉维酸钾，抗大肠杆菌及混合菌感染，病情逐渐稳定。 3.急性阑尾炎，多由于阑尾腔内粪石梗阻，出现右下腹阵发刀割样痛。老年人，炎症局限能力差，并且多合并动脉硬化，容易导致阑尾血运障碍，出现穿孔。对于诊断未明确的腹痛，治疗应注意：禁食水，减少胃肠道负担；禁止使用泻药或灌肠，防止肠管破裂；禁止热敷，避免出血性疾病而加重出血；禁止使用止痛剂，以免掩盖病情。对于便秘患者，常规直肠指诊，即可避免非粪便梗阻，和错误的灌肠治疗。
病例来源：爱爱医
