病例分析：肠系膜动脉栓塞误诊为急性阑尾炎治疗
【一般资料】
男性，53岁，农民
【主诉】
男性,53岁,农民
转移性右下腹痛1天。
【现病史】
患者诉缘于1天前无明确诱因出现上腹部持续性疼痛，阵发性加剧，无他处放射，并出现腹胀，无发冷、发热，无恶心、呕吐，少量排气，未排便，无咳嗽、咳痰。5小时前疼痛转移至右下腹，固定，不向腰背部、会**放射，仍无发冷、发热，无心慌、气短，无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿，发病后未经处理，为求诊治而来我院，门诊查血、尿常规，阑尾、泌尿系B超后，以"急性阑尾炎"收入院。
【既往史】
既往体健，否认手术史、外伤史及药物过敏史，否认“肝炎”、“结核”等传染病接触史。
【查体】
T:36.5℃，P:98次/分，R:22次/分，BP:110/70mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，表情痛苦，平车推入病区，查体合作。全身皮肤粘膜无苍白，无黄染，皮肤弹性正常，未见肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，眼球运动正常，光反射灵敏。耳廓外形正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，双侧听力粗测正常。鼻无畸形，鼻腔粘膜无充血、水肿，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，各副鼻窦无压痛。口唇红润，颊粘膜无溃疡、白斑，伸舌居中。咽后壁无红肿，悬雍垂居中，扁桃体无肿大，喉发音清晰。颈软，未见颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形。胸壁无静脉曲张，未及皮下气肿。胸式呼吸，呼吸运动双侧对称，肋间隙无增宽或变窄。语颤无异常，无捻发感及胸膜摩擦感。两肺叩诊清音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心律98/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉，毛细血管搏动征（-）。腹部见外科情况。外生殖器未见异常。脊柱无畸形，四肢关节活动正常。角膜反射、腹壁反射、膝腱反射、跟腱反射正常存在，病理反射未引出。外科情况：腹平坦，腹式呼吸减弱，腹壁静脉无曲张，未见肠型及蠕动波，脐周、右下腹压痛，轻度反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未及，腹叩鼓音，移动性浊音阴性，双肾及输尿管走行区叩击痛阴性，肠鸣音2-4次/分，未闻及气过水声及金属音。
【辅助检查】
血常规示：白细胞18.41*10^9/L,中性粒细胞比率66.90%，淋巴细胞比率30.40%，中性粒细胞数12.31*10^9/L。SAA：213.65mg/L，生化回报示：CK：219U/L,CK-MB:50U/L,LDH:276U/L，HBDH:241U/L。B超示：阑尾区未见明显包块。
【初步诊断】
1.急性坏疽性阑尾炎
【诊断依据】
1.中年男性，急性病程； 2.患者1天前出现上腹部持续性疼痛，阵发性加剧，并出现腹胀，5小时前疼痛转移至右下腹，固定； 3.查体：腹平坦，脐周、右下腹压痛，轻度反跳痛、肌紧张，腹叩鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音2-4次/分；
【鉴别诊断】
1.上消化道穿孔：患者多有胃十二指肠溃疡病史，突发腹部刀割样剧痛，查体全腹压痛，反跳痛、肌紧张，立位腹平片见膈下游离气体即可明确诊断。本例患者1天前出现上腹部持续性疼痛，阵发性加剧，并出现腹胀，5小时前疼痛转移至右下腹，查体脐周、右下腹压痛，轻度反跳痛、肌紧张，腹叩鼓音，肠鸣音2-4次/分，可以鉴别。 2.急性坏死性胰腺炎：主要表现为上腹部持续性腹痛，恶心、呕吐，查体上腹部压痛，化验检查血尿淀粉酶增高，CT可见胰腺周围积液。本例患者上腹部持续性疼痛，阵发性加剧，并出现腹胀，5小时前疼痛转移至右下腹，查体脐周、右下腹压痛，轻度反跳痛、肌紧张，可以鉴别。
【诊治经过】
患者入院后完善各项检查，禁食水，积极术前准备，考虑大肠杆菌及混合菌感染，予注射用阿莫西林克拉维酸钾1.2克，加入0.9%氯化钠注射液100毫升，静点立即；甲硝唑注射液250毫升，静点立即。各项检查结果回报，无手术禁忌，于连硬外麻醉下行阑尾切除术。术中取右下腹麦氏切口，长约3.0cm，依次切开皮肤、皮下、腹外斜肌腱膜，钝性分离腹内斜肌，切开腹膜，见紫黑色肠管，改右下腹经腹直肌纵切口，长约10cm,依次切开腹壁各层，打开腹膜，见小肠部分坏死，长度2米左右，远端距回盲处约2米。术中诊断：肠系膜动脉血栓形成、小肠坏死，决定行坏死小肠切除加肠吻合术。于血运正常处肠管，V型向下切除肠系膜，肠系膜血管内可见大量血栓。置肠钳及大止血钳，切除坏死部分小肠。残端消毒，于肠系膜缘、对侧各置一牵引线。间断全层缝合后壁，内翻缝合前壁，外浆肌层包埋。缝合系膜裂孔，使其腹膜化。证实吻合通畅后。大量盐水冲洗腹腔。查无活动出血点。清点器械敷料无误，于盆腔置一胶管引流，从右下腹引出。逐层关闭两处切口。手术顺利，安返回房，术中出血约100毫升。术后禁食水，静脉输液，维持水电解质及酸碱平衡，考虑大肠杆菌及混合菌感染，予注射用阿莫西林克拉维酸钾1.2克，加入0.9%氯化钠注射液100毫升，静点日三次；甲硝唑注射液250毫升，静点日二次，病情逐渐缓解。
【诊断结果】
1.肠系膜动脉血栓形成，2.部分小肠坏死
【分析总结】
1.患者中年男性，急性病程；1天前出现上腹部持续性疼痛，阵发性加剧，并出现腹胀，5小时前疼痛转移至右下腹；查体腹平坦，脐周、右下腹压痛，轻度反跳痛、肌紧张，腹叩鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音2-4次/分；B超示：阑尾区未见明显包块，故急性坏疽性阑尾炎诊断成立。 2.肠系膜动脉血栓形成，是指在肠系膜动脉本身存在硬化、狭窄，在一定诱因作用下血栓形成，如血容量下降、心力衰竭、心律失常、应用利尿剂等因素，引起肠系膜动脉形成血栓，血供减少或中断，而导致肠壁坏死。临床表现剧烈腹痛、便血、血压下降甚至休克，肠系膜动脉血管CTA可以明确诊断，治疗主要是应用扩血管药物、手术切除坏死肠管。 3.急性阑尾炎，大部分患者表现为转移性右下腹痛，少数患者发病直接表现为右下腹痛痛，多为持续性，或者阵发性，很少出现持续性腹痛阵发性加剧，多无发热，或者仅低热，患者喜屈曲卧位，可伴有恶心、呕吐，腹泻，化验血常规中白细胞轻度增高，12.00*10^9/L左右，B超检查对于单纯性阑尾炎诊断阳性率低，对于肿胀阑尾，或者阑尾周围脓肿诊断阳性率高。 4.本例患者误诊分析：（1）患者上腹部持续性疼痛，阵发性加剧，无他处放射，并出现腹胀，查体脐周、右下腹压痛，轻度反跳痛、肌紧张，化验血常规，白细胞异常增高，18.41*10^9/L，与急性阑尾炎诊断不符。（2）患者B超检查，阑尾未见异常，临床医师未加分析，认为坏疽特性阑尾炎，B超检查可以正常。（3）患者心肌酶显示异常，排除心脏、肝脏等疾患，需要考虑平滑肌损伤，如肠梗阻等等。故在临床工作中，辅助检查可以为临床医师提供必要的诊断依据，但仍需临床医生综合分析、判断，避免误诊。
