心功能不全诊治病例分析
【一般资料】
男性，72岁
【主诉】
活动后气短、喘促伴不能平卧1天
【现病史】
患者昨日于无明显诱因下出现活动后气短喘促，夜间不能平卧，时有咳嗽，咳白痰，双下肢轻度浮肿。病情逐渐加重，略活动即出现气短、喘促，经休息后症状可缓解，现为求系统治疗来诊，门诊以“心功能不全”收入院。患者病来无发热，无剧烈胸痛，无咳血。现症见：活动后气短、喘促，端坐呼吸，平卧时加重，头身汗出，阵发性胸闷痛，饱食及劳累后易诱发，时有心慌，时有咳嗽，咳白色泡沫样粘痰，周身乏力，双下肢浮肿，饮食差，睡眠差，二便正常。
【既往史】
糖尿病病史15余年，平素用胰岛素治疗，血糖控制尚可；高血压病史10年，平素口服替米沙坦及倍他乐克。冠心病病史6年余；冠脉支架术后1年，心功能不全病史1年。
【查体】
T:36.4℃，P:64次/分，R:20次/分，BP:150/80mmHg。轮椅推人病室，面色苍白，眼睑苍白，口唇紫绀，双肺呼吸音粗，两肺底可闻及湿罗音，心音弱，律齐，心律84次/分，主动脉瓣及二尖瓣听诊区可闻及收缩期吹风样杂音，双下肢轻浮肿，指压迹（+）。
【辅助检查】
心电图示：窦性心律、ST-T异常，左室肥大。
【初步诊断】
1.心功能不全，心功能Ⅱ级；2.冠心病，劳累性心绞痛；3.高血压病Ⅲ级（极高危）4.2型糖尿病
【鉴别诊断】
与支气管哮喘，左心衰竭夜间阵发性呼吸困难，多见于老年人有高血压或慢性新瓣膜病史，后者多见于青少年有过敏史；前者发作时必须坐起，重症者肺部有干湿罗音，甚至咳粉红色泡沫痰，后者发作时双肺可闻及典型哮鸣音，咳出白色粘痰后呼吸困难常可缓解。测定BNP对鉴别有较重要的参考价值。
【诊治经过】
予内科二级护理。低盐低脂饮食。留陪护。间断吸氧3升/分。日二次测血压。芪苈强心胶囊4粒日3次口服（益气温阳，活血通络，利水消肿）。静脉予0.9%氯化钠150ml、苦碟子注射液具有活血止痛、祛瘀的功效，用于瘀血闭阻的胸痹。西医治疗：患者入院后气短、喘促较重。予患者利尿：**40mg静推。0.9%氯化钠150ml、脑苷肌肽4ml日1次静点以改善循环代谢。抗血小板聚集：拜阿司匹林100mg日1次口服，氯比格雷片75mg日1次口服。抗动脉硬化、稳定斑块:阿托伐他汀钙20mg日1次口服。控制血压：替米沙坦40mg日1次口服，倍他乐克25mg日2次口服。预防心绞痛：单硝酸异山梨脂片1片日2次口服。减轻心脏负荷：（次日起）速尿40mg日1次静推。
【诊断结果】
1.心功能不全，心功能Ⅱ级；2.冠心病，劳累性心绞痛；3.高血压病Ⅲ级（极高危）4.2型糖尿病
【分析总结】
纽约心脏学会(NYHA)基于劳力与症状之间的关系，制定出纽约心脏学会心功能分类法，可对不同类型的心脏病人及同一患者作动态观察，方法简便，实用。第一级：体力活动不受限制。一般的体力活动并不产生疲乏、呼吸困难或心悸。第二级：轻度体力限制。休息时毫无不适，但一般活动后可产生疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。第三级：明显体力受限。虽然休息时无症状，但较轻的体力活动即可产生症状。第四级：任何体力活动都导致不适。在休息时已有心衰的症状。任何活动可加重症状。
病例来源：爱爱医
