老年患者心衰合并肺部感染病例分析
【一般资料】
女性,95岁岁,农民
【主诉】
间断活动时气短14年，加重伴发热，咳嗽，咳痰四天。
【现病史】
患者近14年来，行走快时感觉气短，休息可缓解，长期口服螺内酯，每次一片，每日一次；消心痛，每次一片，每日三次，维持治疗。于2005年因气短加重在我院住院治疗，诊断为心功能不全，好转出院。半年来患者气短逐渐加重，长期口服***治疗。4天前患者感冒后出现发热，咳嗽，咳痰，气短加重，影响睡眠，自觉全身发热，未测体温。自行口服复方氨酚那敏颗粒，复方甘草片，阿莫西林，效果较差。第2天在家中女儿给予输入头孢呋辛治疗，因体温高，给予**5毫克静推，体温下降，气短无明显改善。昨天下午症状加重，喘鸣明显，听诊双肺满布湿罗音及喘鸣音。于下午5点静推**20毫克，气短明显缓解，喘鸣明显减少。于晚上12点患者再次出现气促加重。再次静推**20毫克，症状有所好转，为求进一步诊治于今天入我院治疗。
【既往史】
关节炎病史10余年，未行正规治疗。上消化道出血史6年，在我院住院治疗，给予输血治疗，病情好转。对去痛片过敏。无食物过敏史。否认高血压，糖尿病史。否认肝炎，结核等传染病病史。预防接种史不详。
【个人史】
生于原籍，未去过疫区，无疫水，疫物接触史，无有害物质接触史，无特殊不良嗜好。
【查体】
T:37.3℃,P:80次/分,R:20次/分,BP:150/80/mmhg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，言语无力，查体欠合作。皮肤色泽正常，弹性差，无皮疹及皮下结节，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官正常，听力差，鼻翼无煽动，口唇无紫绀。颈软，无抵抗，颈静脉充盈。双肺呼吸运动对称，双肺呼吸音粗，散在干鸣，双下肺可闻及湿性啰音。心律80次/分。律齐，心尖部可闻及3级收缩期杂音，未闻及心包摩擦音。腹软，全腹无压痛及反跳痛。关节无红肿，双下肢轻度浮肿。**外生殖器未查。神经系统检查，生理反射存在，病理征未引出。
【辅助检查】
胸部DR片报告：双肺纹理重，呈轻度肺淤血征象，左肺及右下肺可见片状模糊影，心外形增大，心影内可见密度减低区及液气平。诊断：心功能不全，肺部感染，膈疝？建议进一步检查。心电图显示：窦性心律，ST-T改变。血常规：白细胞9.59*109/L，中性系跑比率88.8%。淋巴细胞比率4.8%。红细胞4.65*1012/L血小板156*109/L。随机血糖5.6mmol/L。尿素氮17.19mmol/L，肌酐86mmol/L。血电解质正常。C反应蛋白116.6mg/L
【初步诊断】
心功能4级。肺部感染。膈疝？
【诊断依据】
1.患者近14年来，行走快时感觉气短，休息可缓解，长期口服螺内酯，每次一片，每日一次；消心痛，每次一片，每日三次，维持治疗。于2005年因气短加重在我院住院治疗，诊断为心功能不全，好转出院。半年来患者气短逐渐加重，长期口服***治疗。4天前患者感冒后出现发热，咳嗽，咳痰，气短加重，影响睡眠，自觉全身发热，未测体温。自行口服复方氨酚那敏颗粒，复方甘草片，阿莫西林，效果较差。在家中自行输注抗生素后，气短症状加重，喘鸣明显，听诊双肺满布湿罗音及喘鸣音。静推**后，气短症状可以明显缓解，听诊喘鸣明显减少。2.胸部DR片报告：双肺纹理重，呈轻度肺淤血征象，左肺及右下肺可见片状模糊影，心外形增大，心影内可见密度减低区及液气平。心电图显示：窦性心律，ST-T改变。3.血常规：白细胞9.59*109/L，中性系跑比率88.8%。淋巴细胞比率4.8%。红细胞4.65*1012/L血小板156*109/L。随机血糖5.6mmol/L。尿素氮17.19mmol/L，肌酐86mmol/L。血电解质正常。C反应蛋白116.6mg/L
【鉴别诊断】
1.支气管哮喘：多在儿童或青少年起病，以发作性喘息为特征，发作时双肺满布哮鸣音，缓解后症状消失常有家族史或者个人史。支气管舒张试验阳性，可以鉴别。2.慢性阻塞性肺疾病：有慢性咳嗽咳痰病史，多于冬季及感冒时发病，逐渐出现活动时气短检查有桶状胸，肋间隙增宽，听诊双肺可闻及喘鸣，心电图检查有电轴右偏，肺性P波等可协助诊断。
【诊治经过】
入院后给予留取痰标本，行痰培养，完善各项相关检查。给予扩张冠状动脉，静脉泵入单硝酸异山梨酯针，口服消心痛；抗感染静点美洛西林舒巴坦2.5g，十二小时一次；利尿减轻心脏负荷，口服**，螺内酯以及托拉塞米静推治疗。患者入院后当天晚上，体温最高达39.5，给予肌注柴胡，安痛定注射液效果不佳，给予静推**5mg后体温逐渐恢复正常。其后几天体温最高达37.8℃，治疗4天后患者体温完全正常，气短缓解，精神好转，进食改善，复查血常规正常，继续巩固治疗一周患者病情好转出院。
【临床诊断】
冠状动脉性心脏病心功能4级肺部感染
【分析总结】
本患者系老老年患者，原有心功能不全，平时间段口服***及利尿剂治疗，可以在家中可以正常活动。此次因感冒后出现咳嗽，咳痰，发热，其女儿是本院护士，在家中给予抗生素治疗，随之出现气短加重，伴喘息，听诊双肺满布喘鸣及湿性啰音，给予利尿剂气喘可以缓解，听诊肺部喘鸣减少，诊断心功能不全明确。此次患者肺部感染诱发心功能不全加重，心功能不全又导致肺淤血难以控制。平时老年患者输液时要注意输液速度以及输液量的控制。
病例来源：爱爱医
