颈椎后纵韧带骨化症术中诱发电位消失病例分析（一）
临床资料
颈椎后纵韧带骨化症（OPLL）是颈椎后纵韧带异位骨化引起的颈脊髓压迫症状。研究证实约有25%的脊髓型颈椎病患者伴有后纵韧带骨化。其症状是进行性痉挛性四肢瘫痪，有较高的致残率。无论是前路手术还是后路手术，都有较高的手术并发症发生率。其中术后瘫痪和神经症状加重是较严重的并发症。我院收治2例颈椎OPLL患者，在术中麻醉成功、体位摆放后即出现诱电位消失，行后路椎管扩大成形术，麻醉复苏后患者出现不同程度的瘫痪，经康复锻炼，患者有一定程度的改善。报道如下。病例1，男，50岁，因“双手麻木4年，加重2个月”入院。患者4年前开始出现双手麻木，2个月前摔倒后症状加重，伴行走不稳及踩棉花感。查体：双上肢肌力4级,双下肢肌力5级，四肢及躯干浅感觉减退，四肢腱反射亢进，双手Hoffman征（+），Babinski征（-），髌阵挛、踝阵挛（-）。入院时颈椎JOA评分7.5分。颈椎X线片示颈椎生理曲度变直，Cobb角19°，颈椎活动度从1°~30°；颈椎CT示C3~C5混合型后纵韧带骨化合并发育性椎管狭窄，Torg-Pavlov值0.26~0.48。颈椎MRI示C3~C5脊髓腹侧受压，C4/5水平脊髓呈高信号影（图1）。拟行双开门椎管扩大成形术。
患者平卧位下静脉麻醉，未用吸入麻醉剂及肌松药。行神经电生理监护。头部置于三钉头架，小心保护头颈部与身体纵轴平行，麻醉成功后翻身取俯卧位，患者颈部呈水平位。诱发电位检测，双侧尺神经皮层体感诱发电位（CSEP）可见，但波形变异，波幅下降；双侧胫后神经CSEP未能引出。8min后双侧尺神经CSEP完全消失，双侧上、下肢经颅磁刺激运动诱发电位（TES-MEP）均无法引出。停止麻醉，唤醒患者，双侧尺神经、胫后神经CSEP仍无恢复（图2）。主刀医生决定终止手术，待患者完全清醒，查体：双侧三角肌、肱二头肌肌力0级，肱三头肌肌力2级，前臂肌群及手内在肌肌力3级，双下肢肌力4级，四肢及躯干浅感觉减退，四肢腱反射亢进，Babinski征阳性。
查颈椎MRI未见椎管内血肿形成及脊髓腹侧压迫增加。给予甲基强的松龙（MP）120mgqd及甲钴铵神经营养对症治疗。第3天，患者三角肌肌力1级，肱二头肌肌力4级，余肌力5级。5d后再行手术，术前监测诱发电位未恢复，麻醉成功后取俯卧位，双侧尺神经、胫后神经CSEP消失；双侧上下肢TES-MEP无法引出。升高血压至收缩压在120mmHg，滴注MP500mg，双侧尺神经、胫后神经CSEP仍未恢复。行双开门椎管扩大成形术。术后双侧上、下肢TES-MEP无恢复，双侧尺神经、胫后神经CSEP未恢复。
麻醉复苏后查体：四肢肌力0级，四肢及躯干浅感觉减退，麻木感较术前严重。术后给予MP、营养神经、消肿等治疗。术后第1天，患者三角肌、肱二头肌肌力0级，肱三头肌肌力2级，前臂肌群及手内在肌群肌力3级，双下肢肌力4级。患者可拄拐杖行走，但无法抬举前臂及耸肩。术后第4天，查体患者三角肌肌力2级，肱二头肌肌力3级，肱三头肌肌力4级，余肌力5级。患者可自主行走，大小便正常。JOA评分为13.5分。术后复查X线片示内固定物在位，无松动断裂，颈椎生理曲度为17.6°（图3）。出院后予以康复治疗如针灸理疗、高压氧治疗3周。期间佩戴颈围，行颈部肌群等长收缩锻炼。术后1年随访，患者诉双手较出院时灵活有力。
查体：左侧三角肌肌力4级，右侧三角肌肌力5级，双侧肱二头肌肌力5级，肱三头肌肌力5级，余肌力5级。患者可自主行走，大小便正常。复查颈椎X线和CT，可见后纵韧带骨化情况较术前进展，向上到C2椎体下缘，同时厚度增宽，C4和C5之间骨化仍未连接（图4）。诱发电位检查，三角肌、肱二头肌、肱桡肌、小鱼际肌及下肢胫前肌，头颈部平卧位下，双侧可记录到明显TMS-MEP信号。与第二次手术中比较明显恢复。动态头颈部后伸位、屈曲位下检测，双侧肱二头肌体感诱发位（MEP）波幅或潜伏期可见下降或延长。双侧正中神经、尺神经记录的SEP波幅正常、基本对称，较第二次术中明显恢复。动态头颈部屈曲位、后伸位下检测，SEP未见明显改变。病例2，男，50岁，因“四肢麻木半年，加重伴行走困难3个月”入院。患者半年内四肢麻木逐渐加重，伴有手部精细活动功能减退，双下肢“发紧”，迈步困难，步行乏力、不稳，伴有踩棉花感。
查体：双上肢肌力4级，双手浅感觉减退，双手Hoffman征（+），双下肢肌力4级，双足浅感觉减退，双侧Babinski征（+），双下肢肌张力增高，四肢腱反射亢进。颈椎JOA评分为8分。颈椎X线片示颈椎生理曲度变直，中立位颈椎Cobb角为3°，过伸过屈位提示C3/4不稳，颈椎Cobb角变化从-19°变为25°。颈椎CT示混合型后纵韧带骨化，从C2椎体后缘至C7椎体后缘，C4/5和C5/6椎间隙未有骨化形成，颈椎Torg-Pavlov比值0.33~0.42。颈椎MRI示脊髓腹侧受压，C4~C5T2像脊髓呈高信号影（图5）。拟行单开门椎管扩大成形术。
醉成功头部置入三钉头架，取俯卧位，6min后双侧尺神经CSEP波幅逐渐下降，双侧手鱼际肌、足底屈肌TES-MEP，但波幅很小、潜伏期延迟，6~8min后双侧MEP消失；22min双侧尺神经CSEP消失，双侧胫后神经CSEP仍未能引出（图6~8）。予升高血压维持收缩压至120mmHg之上，应用MP，诱发电位无明显改善。尽快完成手术解除脊髓压迫。但双侧尺神经、胫后神经CSEP，双侧上、下肢TES-MEP，至手术结束仍无恢复。
