一例颈椎前路术后两次食管瘘病例分析
食管瘘是颈椎前路手术一种少见的严重并发症，其发生率为0.3%~4%。食管瘘可导致吞咽困难和疼痛、肺炎、发热、胸痛、呼吸困难、消瘦、甚至致命等，但也有无症状的报道。目前已有大量文献报道食管瘘的病例，也有1例多发性食管瘘的报道，本院收治1例颈椎前路术后两次食管瘘患者，现报道如下。
病例报道
术前资料 男，48岁。因车祸伤后四肢麻木无力5h于2011年8月12日外院住院。院外查体记录：双侧上肢肌力IV级，双手握力III级，双下肢肌力V级，四肢腱反射正常。四肢痛觉略减退，马鞍区感觉正常。MRI示C5、6椎间盘突出，脊髓受压，脊髓中央高信号影（图1）。诊断：外伤性C5、6椎间盘突出症、C5、6脊髓中央管综合征。
第一次术后内固定松动 住院后完善相关检查，外院于次日（2011年8月13日）在全麻下行颈前路C6椎体次全切钛网植骨钢板内固定术（图2a、b），螺钉固定于C5、C7椎体，术后上肢肌力恢复到IV+级。术后3个月、5个月和6个月复查X线片示C7螺钉松动并逐渐退出（图2c~f），患者无明显不适。
第2次术后食管瘘、内固定松动、感染 外院于第一次术后7个月（2012年3月14日）行颈前路翻修手术，更换较长钢板，固定于C5~T1椎体（图3a）。手术记录术中未发生食管损伤。术后次日在伤口引流管中发现患者饮食的牛奶和菜叶残渣，口服美兰染剂发现引流管中出现，诊断为食管瘘。立即行禁食、抗生素抗感染、胃管营养，10d后内镜检查瘘口修复。第2次术后1个月复查显示T1椎体螺钉松动退出（图3b）。术后2个月出现发热，上肢肌力下降到第1次术前。复查X线片示T1螺钉松动加重，椎体后方脓液压迫脊髓（图3c~f）。诊断为颈椎术后感染、内固定松动，为进一步治疗转本科。
第3次术后第2次食管瘘 入院查体：双侧上肢肌力IV级，双手握力III级，双下肢肌力V级，四肢腱反射正常。术前食管造影和内窥镜检查未发现食管瘘。于第2次术后50d（2012年5月2号）行后路椎弓根钉固定，前路内固定取出，取髂骨椎间植骨，病灶冲洗引流术（图4a）。术前口服美兰染剂未发现颈椎病灶蓝染，术中未发现食管有破口，未损伤食管。术后次日伤口引流管中再次发现患者饮食的牛奶及菜叶残渣，口服美兰染剂发现引流管中出现，诊断为第2次食管瘘。立即行禁食，抗生素抗感染，胃管营养和静脉营养，伤口冲洗引流20d。口服美兰染剂引流管中未出现，胃镜检查瘘口修复。拔出引流，痊愈出院。术后1年复查，上肢肌力恢复到IV+级。影像学显示：内固定位置好，C6、7中央植骨块吸收，椎间边缘融合较好，脊髓无受压（图4b~e）。
讨论
食管瘘分为早发性（1个月以内）和迟发性（1个月以上）两类。早发性食管瘘常与术中医源性食管损伤有关，包括食管牵拉、拉钩持续压迫食管、电刀灼伤食管、颈椎钢板对食管后壁压迫等。但颈椎前路手术在一个狭窄的区域操作，医源性损伤常被忽视或术中未被发现。迟发性食管瘘常与内置物的慢性压迫有关，包括植骨块松脱、内固定物松脱、食管壁内置物慢性压迫等。
本例患者两次食管瘘均为早发性，第一次食管瘘发生的原因考虑为：内固定物松脱对食管壁产生了慢性压迫和损伤，第二次手术操作时分离损伤或电刀灼伤食管或牵拉食管或颈椎拉钩边缘持续性压迫食管。由于损伤破口较小，术中没有发现。第2次食管瘘发生的原因考虑为：第1次食管瘘愈合后食管壁损伤、第2次术后内固定物松脱对食管壁慢性压迫和食管周围感染三者的基础上，第3次手术操作时分离损伤或颈椎拉钩边缘持续性压迫食管。虽然术中反复检查食管，当时并未发现破口。
诊断：早发性食管瘘特别是术后没有拔出引流管的患者，进食后引流液中发现食物残渣是食管瘘诊断最直接的证据。迟发型食管瘘或拔出引流管后的早发性食管瘘的临床表现多样，诊断较为困难，常需要影像学检查的帮助。颈椎正侧位X线片如显示气体征应高度怀疑食道瘘，同时也可以显示椎体前缘间隙增宽、内固定和植骨块的移位脱落等情况。食管造影和内窥镜检查可以清楚的显示漏口的位置、大小、露出物可能的范围以及漏口周围的组织水肿及坏死等病变情况，但是假阴率为10%。CT和MRI检查可以确定内固定的位置以及脱位移动，有助于确定食管瘘伴发椎体感染的脓肿范围，内固定的位置以及脱位移动等情况。
目前食管瘘诊断的直接证据有赖于食管内窥镜和食管造影，而X线片、CT和MRI检查的阳性发现应高度警惕食管瘘的发生。本例2次食管瘘均发生在术后没有拔出引流管的时期，进食后引流液中发现食物残渣，口服美兰染剂发现引流管中出现，食管瘘诊断容易和确切。第1次食管瘘后患者发热，是否存在瘘口未愈或迟发性再次食管瘘，故在第3次手术前进行了术前食管造影和内窥镜检查，并在术前当晚口服美兰染剂以便术中检查颈椎病灶。由于没有手术探查食管瘘口，两次食管瘘口是否是同一位置，仍然不得而知。
治疗：由于食管的血液循环差、管壁较薄、消化液分泌等原因使食管瘘的治疗非常困难。食管瘘的基本治疗包括禁食、水，创口引流，胃管肠内营养或静脉营养，抗生素的使用等。禁食、水和抗生素使用的时间至少是术后7d。对于早期发现、没有败血症征象、食管破口＜1CM的患者，采用这种基本治疗，一般可以痊愈。对于术中发现的食管瘘，给予一期漏口缝合，大多可以痊愈，如果漏口较小，术中难以发现者可口服美蓝帮助瘘口定位。
对于食管破口＞1CM、有明显症状的早发性食管瘘患者，建议在基本治疗的基础上早期手术，包括立即手术清除坏死组织、修补瘘口，术后置管持续冲洗，直至冲洗液清晰。手术中根据发现的早晚、周围的污染程度，决定是否取出内固定物。术中较大瘘口的直接缝合有继发性食管狭窄的风险，可采用生物蛋白胶封闭，胸锁乳突肌、颈长肌、胸骨甲状肌、胸骨舌骨肌瓣移植修复食管瘘口。对于迟发型食管瘘患者，应取出全部内固定材料和受到感染的移植骨，如果存在颈椎不稳应给予坚强外固定或行颈椎后路手术稳定脊柱。
本例2次食管瘘术中均未发现食管破口，估计破口＜1CM。第1次食管瘘采用了保守的基本治疗，10d后内镜检查瘘口修复。第3次术前内固定松动、感染和脊髓压迫，采取了先行颈椎后路手术稳定脊柱，取出全部内固定材料，伤口冲洗。在发现了第2次食管瘘后，也采用了基本治疗，未做食管修复手术。术后禁食，抗生素抗感染，胃管营养和静脉营养，伤口冲洗引流20d。虽然远期随访植骨块部分吸收，但颈椎体边缘获得了可靠的融合。
总之，早期诊断和处理对颈椎前路术后食管瘘非常重要，稳定脊柱、取出全部内固定材料、伤口冲洗、胃管营养及静脉营养和抗生素治疗是治疗成功的关键。
