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颈椎后纵韧带骨化症的外科治疗进展

2019.1.11

　　颈椎后纵韧带骨化症（OPLL）是一种好发于亚洲人群的颈椎退行性疾病，由于颈椎的后纵韧带发生异位骨化，从而继发椎管狭窄、脊髓和神经根受压，导致肢体的运动和感觉功能障碍。OPLL为亚洲人群颈脊髓受压的常见病因，首先由日本学者Tsukimato于1960年报道。Fujimori等通过对1500例日本病例的CT扫描分析发现，颈椎OPLL的发生率可达6.3%（男性8.3%，女性3.4%）。OPLL根据骨化物形态的不同可分为局灶型、节段型、连续型和混合型。由于颈椎OPLL进展缓慢，患者早期可能无明显神经症状，一般选择非手术治疗。当患者出现神经症状时，骨化程度往往严重，导致椎管狭窄及脊髓受压，常引起四肢麻木无力，严重者可导致瘫痪，需及时手术治疗。本文将治疗颈椎OPLL的常用术式根据其减压形式及范围不同分为间接减压、直接减压和混合型减压，并分析其优缺点，现综述如下。

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　　间接减压

　　间接减压主要指传统颈后路手术方式，包括全椎板切除术、椎管扩大椎板成形术及选择性半椎板切除术等。一般认为，当发生广泛OPLL（累及>3个椎体）时，可优先选择后路手术（技术简便、并发症发生率低），扩大脊髓活动空间为脊髓间接减压。全椎板切除术是解除脊髓压迫的常用术式，曾作为治疗严重OPLL的主要术式，其通过脊髓后移实现脊髓的充分减压，对颈椎生理曲度良好的患者具有较好效果。Lee等对34例行椎板切除术的OPLL患者进行了平均57.5个月的随访，结果显示，日本骨科学会（JOA）评分恢复率为56.3%；术前和末次随访时颈椎Cobb角分别为-11.3°和为-8.4°，颈椎活动度分别为33.9°和27.4°；颈椎曲度及活动度的差异无统计学意义。尽管Lee等认为全椎板切除术的远期疗效在临床和影像学评估方面均令人满意，术后颈椎发生后凸畸形风险无明显增高，但有学者认为该手术对颈椎后柱结构破环严重，容易导致继发后凸畸形、硬膜外瘢痕粘连等并发症。

　　为维持颈椎稳定性，减少后凸畸形等并发症的发生，近年来，椎管扩大椎板成形术逐渐取代全椎板切除术用以治疗颈椎OPLL，主要包括单开门和双开门技术。文献报道单开门与双开门技术对治疗多节段脊髓压迫均具有较好的临床疗效。单开门技术的临床效果更为显著，双开门技术在手术时间、出血量方面更优，在临床中可根据患者的一般情况、手术设备条件以及医疗人员的技术水平采用针对性的治疗措施。Hirahayashi等设计的单开门技术通过将一侧椎板开槽，另一侧椎板做门轴侧，将开槽侧椎板适当提起并用小钢板将椎板与椎体固定，从而达到扩大椎管容积，使脊髓向后漂移，间接减压脊髓的手术效果。该术式操作简单，对颈椎解剖结构破坏较小，手术较为安全，不易损伤脊髓及血管。而且由于椎板的保留，使脊髓在术后仍有骨性结构的保护，防止术后发生医源性椎管狭窄。

　　刘昆等报道采用选择性半椎板切除联合单侧侧块螺钉内固定术治疗146例严重多节段颈椎OPLL，结果显示，患者平均JOA评分由术前的10分增加为末次随访的14分；神经功能改善率为59%。所有患者均未出现C5神经根麻痹，颈椎生理曲度术前为8.7°，末次随访时为9.1°，无后凸畸形发生。该术式选择脊髓受压较重的一侧进行椎板切除，对侧进行侧块螺钉固定，在达到扩大椎管容积、脊髓间接减压效果的同时可限制脊髓的过度后移，从而有效防止C5神经根麻痹等并发症的发生；且由于最大限度保留了颈椎的后部结构及侧块螺钉的固定，也大大降低了术后颈椎后凸畸形的发生率。因此，选择性半椎板切除联合单侧侧块螺钉内固定术可做为治疗多节段严重颈椎OPLL一种有效的替代技术。

　　Gu等通过Meta分析发现颈椎后路手术术后C5神经根麻痹发生率为5.8%，单开门椎管扩大椎板成形术、双开门椎板成形术和椎板切除术术后C5神经根麻痹的发生率分别为4.5%，3.1%和11.3%。OPLL、椎间孔狭窄、椎板切除术、脊髓过度后移等是C5神经根麻痹的显著危险因素。

　　由于间接减压手术相对安全，手术创伤较小，有学者认为，对于椎管狭窄率≤50%的OPLL患者，建议使用后路间接减压的手术方式，椎管狭窄率>50%时，为了获得更好的手术效果及神经功能的改善，应选择前路直接减压手术。

　　间接减压通过全椎板或部分椎板切除、椎管成形等方式扩大椎管容积、使脊髓后移，从而获得脊髓间接减压的效果。该减压方式由于不能直接去除骨化物，解除脊髓前方压迫，导致术后神经功能恢复欠佳。对于椎管狭窄率较大的患者，脊髓的过度后移可能会进一步加重神经症状。但间接减压一般相对安全，手术风险较低，对神经症状的缓解具有一定的效果，在椎管狭窄率较低的患者中也具有较大的应用空间。

　　直接减压

　　前路颈椎椎间盘切除融合术（ACDF） ACDF可直接切除骨化的后纵韧带，也可通过恢复椎间隙高度达到恢复颈椎生理曲度的效果。但由于ACDF手术视野及操作空间狭小，常常不能完全切除骨化物，导致脊髓减压不充分及骨化物继续发展。Rustagi等报道OPLL患者在ACDF术后7年出现骨化继续发展而压迫脊髓的病例。因此，在临床中，单纯应用ACDF治疗颈椎OPLL逐渐减少，主要将其应用于前后路联合手术中。苏允裕等通过对38例采用一期前后路联合手术治疗的OPLL患者研究发现，患者神经功能改善率术后3d为78.0%，术后1个月为84.0%，随访期间未发生严重并发症，无“再关门”现象。ACDF与后路手术联合治疗颈椎OPLL可使受压脊髓充分减压并降低并发症的发生率。

　　前路颈椎椎体次全切除融合术（ACCF） ACCF通过椎体次全切除，直接切除骨化物，从而达到脊髓直接减压的目的。手术效果较为确切，有利于维持及重建颈椎的稳定性。Fujimori等通过对27例椎管狭窄率>60%的OPLL患者进行≥2年的随访，结果显示，术前JOA评分平均为9.3分，末次随访时为12.4分，平均恢复率为53%。Kim等认为对椎管狭窄率≥60%或在MRI上存在脊髓高信号的患者，采用ACCF治疗预后良好。

　　ACCF操作难度大，对手术技巧要求较高。黄凯等认为单节段颈椎OPLL前路手术与后路手术的近中期疗效无明显差异，后路手术风险相对较小；前路手术难度较大且并发症较严重，术中硬膜囊与骨化物存在粘连时，容易导致脑脊液漏及脊髓损伤等并发症的发生。Joseph等研究报道，ACCF术后硬膜撕裂发生脑脊液漏的概率为12.5%~32.0%。且ACCF减压范围（宽度和长度）有限，一般认为ACCF的骨化物安全有效的切除宽度为12~14mm，对于更宽基底的骨化物ACCF常常难以直接切除；并且当骨化物累及>3个节段时，ACCF常难以完成。虽有文献报道前路手术切除5个节段也可获得成功，但长节段的椎体切除手术并发症及再手术率均会明显增加。

　　前路颈椎椎体骨化物复合体前移融合术（ACAF）传统术式中没有广泛性的连续型直接减压，后路手术以间接减压为主，前路手术减压范围有限不能做到长节段连续减压。史建刚团队近年报道了一种治疗严重颈椎OPLL的连续型直接减压术式，即ACAF。ACAF通过将颈椎椎体及骨化物作为一个复合体进行整体前移，从而实现了在不直接切除骨化物的前提下，达到扩大椎管容积，脊髓直接减压的效果。Sun等通过对15例行ACAF术式的多节段OPLL患者进行随访研究，术后CT和MRI显示，骨化物前移充分，脊髓减压彻底；术后6个月随访时达到骨性融合，随访期间未发现与ACAF相关的特定并发症。

　　该术式既避免了脊髓后移，防止出现C5神经根麻痹等并发症，又避免了直接切除骨化物，大大降低了脑脊液漏、脊髓损伤等并发症的发生率。同时，ACAF对后路手术治疗OPLL的再手术翻修也取得了良好效果。Sun等通过对20例OPLL患者的CT资料进行研究，认为钩突关节可作为ACAF纵向截骨开槽位置的标志，但术前还应对每个病例的CT图像进行仔细的测量以制定个体化的精确手术方案。

　　ACAF相较于ACCF，手术操作难度较小，手术风险低，减压范围广，可做到从C2下缘至T1上缘的连续型直接减压。同时ACAF避免了直接切除椎体，增加了术后颈椎的稳定性。ACAF实现了严重颈椎OPLL的连续型直接减压，大大改善患者术后神经功能的恢复。Yang等通过对70例椎管狭窄率>50%的OPLL患者进行回顾性研究（ACAF组34例，ACCF组36例），结果显示，ACAF、ACCF组术后减压宽度、椎管面积分别为（17.9±1.0）mm和（15.1±0.8）mm，（150.4±31.6）mm2和（127.0±27.0）mm2，组间差异均具有统计学意义；术后6个月随访，ACAF组的JOA评分优于ACCF组［（15.4±0.9）分vs.（14.5±2.5）分］。目前，相关文献报道中ACAF均取得了较好的短期临床效果，但该术式在并发症、融合率、骨化物进展、神经功能改善情况等方面仍需要进一步的长期随访。

　　混合型减压

　　混合型减压主要指前后联合入路减压手术，在间接减压的基础上再行直接减压，或是直接减压效果不佳时再行后路间接减压。对于一些骨化物累及节段较多、椎管狭窄率较大、脊髓压迫严重的OPLL患者，后路手术效果欠佳，而前路手术风险较大，易直接损伤脊髓，可考虑前后路联合手术。该术式先行后路椎管扩大椎板成形术以有效扩大椎管容积，使脊髓后移，为前路手术增加安全空间；再行前路手术，直接切除骨化物，混合减压可大大降低术中脑脊液漏、脊髓损伤等并发症的发生，该术式可一期或分期进行。

　　杨大龙等对39例严重颈椎OPLL患者施行分期前后路联合手术，并进行了平均22.3个月的随访。末次随访时所有患者均无神经症状加重及感染等严重并发症发生；JOA评分由术前（8.26±1.32）分提高到末次随访时的（12.34±1.21）分；且使颈椎曲度得到有效维持，手术并发症少，安全性高。王贤等对13例接受前后路联合手术、25例接受单纯后路手术的严重颈椎OPLL患者进行随访，结果显示，2种术式末次随访JOA评分改善率无明显差异；术前及末次随访时前后路联合手术组颈椎Cobb角分别为平均7.1°和11.3°，单纯后路手术组分别平均为7.3°和3.7°，2组颈椎Cobb角变化差异有统计学意义；作者认为，前后路联合手术与单纯后路手术治疗重度颈椎OPLL总体临床疗效无显著差异，但前后路联合手术能够更好地恢复颈椎曲度并对K线（-）的患者具有更好的效果。

　　混合型减压融合了间接减压与直接减压的优点，具有良好的手术疗效，但其相较于单纯间接或直接减压，手术创伤较大，手术风险也相应增加。因此，前后路联合手术主要适用于合并发育性颈椎椎管狭窄或椎管狭窄率较大的OPLL患者，先后路扩大椎管，再前路解除压迫物，从而达到脊髓的彻底减压。

　　结语和展望

　　OPLL手术治疗的目的在于扩大椎管容积，解除脊髓压迫。传统的后路手术可以连续减压，但不能彻底解除脊髓压迫，且术后脊髓向后过度漂移，破坏了脊髓的正常生理曲度，可导致患者术后神经功能恢复欠佳及轴性痛等并发症的发生。颈椎OPLL手术治疗只有做到对脊髓进行彻底的直接减压并维持脊髓的正常生理曲度，才能取得神经功能的良好恢复。前路ACCF及ACDF手术可直接切除骨化物，实现脊髓的直接减压，但该术式操作要求高、重建困难、并发症发生率高，难以实现广泛的连续减压，因此在临床中难以广泛应用于严重的多节段OPLL。近期报道的ACAF通过将椎体及骨化物作为复合体整体前移，在避免直接切除骨化物的基础上，实现了脊髓的直接减压，维持了脊髓的生理曲度，取得了良好的短期临床效果。ACAF无需直接切除骨化物，降低了脑脊液漏、神经功能损伤等严重并发症的发生率。ACAF集合了传统颈椎前路与后路手术的优点，为颈椎OPLL的治疗提供了新的治疗思路，但作为一种新的手术方式，其远期效果仍需要进一步随访研究。

　　综上，OPLL手术治疗方案尚无统一共识，各种减压方式具有各自的优缺点，但多数学者认为，在手术方式的选取过程中，应综合考虑骨化物的累计节段、脊髓受压程度、颈椎曲度及术者对术式的熟悉程度等多个方面。广泛性连续型减压方式将会成为未来颈椎OPLL治疗的研究方向。

颈椎骨化后纵韧带 opll

脊柱外科杂志

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