凶险性前置胎盘合并穿透性胎盘植入患者行子宫下段...-2
2.讨论
凶险性前置胎盘（pernicious placenta previa，catastrophe placenta previa）是指既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于子宫的瘢痕处。往往伴有胎盘植入，可导致难以控制的产后出血及其他并发症。有剖宫产史合并前置胎盘患者，胎盘植入发生风险远高于有剖宫产史但不合并前置胎盘者。当剖宫产次数为1、2、3、4、5及≥6次时，二者胎盘植入发生率分别相应为3.3%、11%、40%、61%、67%、67%与0.03%、0.2%、0.1%、0.8%、0.8%、4.7%。
胎儿娩出后子宫切除已成为治疗胎盘植入患者合并产后出血的主要措施。2012年美国ACOG专家共识不推荐胎盘植入患者胎盘原位保留。麻醉选择应按照麻醉危险因素、产科危险因素和患者的要求来具体衡量和决定，做到个体化。此患者有2次剖宫产史，前置胎盘（边缘性），患者及胎儿一般状况可，故采用椎管内麻醉，胎儿娩出后，视血流动力学水平，决定是否改为全身麻醉。开腹发现患者穿透性胎盘植入，胎儿快速娩出后，出血量大，血流动力学极不稳定，遂改为全身麻醉，并顺利完成手术。该例凶险性前置胎盘合并穿透性胎盘植入，病情凶险，术程顺利，无手术及麻醉相关并发症。其成功处置得益于产科医师快速果断，泌尿外科医师、输血科医师的精诚合作及麻醉科医师在围术期及时有效的处理。
体会如下：
（1）高龄（＞35岁）及既往剖宫产术史是胎盘植入的独立危险因素。此患者高龄妊娠、二次剖宫产史、瘢痕子宫、前置胎盘（边缘性），属于胎盘植入高危人群，但由于超声未检出，未引起足够的重视，术前评估及麻醉准备相对不足。客观上增加了围术期麻醉处理的难度。
（2）术前根据4-2-1原则输注液体，保证患者容量充足，有利于为抢救争取时间。
（3）胎儿娩出，创面大量失血时，第一时间开放第二条外周输液通道，快速备血输液，及时应用血管活性药物，保证生命体征的稳定。并超声引导下行颈内静脉穿刺置管。
（4）产妇较常人更易发生消耗性凝血病，围术期晶体液及胶体液的输注增加稀释性凝血病的发生风险，同时胶体液亦可以影响血小板功能，抑制纤维蛋白合成，增加纤溶性。
更高的血浆/红细胞比率可显著降低围术期大规模复苏期间发生凝血异常的风险。当输注血浆达30ml/kg时，纤维蛋白原水平需增加1g/L（3ml/kg冷沉淀可达此目标），故围术期应尽量减少晶体液、胶体的输注，增加新鲜冰冻血浆/红细胞比率，并及时输注冷沉淀。此患者新鲜冰冻血浆/红细胞比率为1.5∶1，输注冷沉淀10U，分次静注葡萄糖酸钙5g，在抗休克早期，血液制品未及时到位时以输注晶体液为主，胶体液为辅。生命体征稳定后给予呋塞米20mg，利尿2500ml。患者术后3h复查凝血功能基本正常。术后24h凝血功能完全正常。
（5）临床中对于低血容量、严重创伤及心脏储备较差患者，为保证其血流动力学稳定，麻醉深度过浅，极易导致术中知晓，因此对于术中出现低血压必须减浅麻醉的患者，应考虑及时预防性使用苯二氮类药物，以避免因麻醉过浅而导致术中知晓发生。小剂量咪达唑仑协同其他麻醉药物，既阻断术中知晓又不影响术后迅速苏醒，该例患者诱导时给予咪达唑仑2mg，术中追加2mg，术毕苏醒迅速，术后回访无术中知晓发生。
（6）凶险性前置胎盘合并穿透性胎盘植入患者，术中的急性大量出血可引起致死性的低体温、代谢性酸中毒、凝血功能障碍，三者亦相互作用，若处置不及时极易导致患者死亡。该患者围术期联合应用了输液加温仪及保温毯以维持患者体温，根据血气结果及时输注5%碳酸氢钠注射液400ml纠正代谢性酸中毒，补足循环容量，提高新鲜冰冻血浆/红细胞比率，及早输注冷沉淀并补充钙剂。
（7）剖宫产后大出血亦可引起“席汉综合征”。该例患者术后正常哺乳，但远期结果需进一步随访。围术期努力维持血流动力学的稳定，保护垂体功能也是麻醉管理的要点。
总之，凶险性前置胎盘患者是胎盘植入的高危人群，超声检查有其局限性，存在假阴性可能。麻醉医师应高度警惕，充分了解患者现病史、既往史，准确评估患者状况，做好充分准备，及时有效的处理围术期可能发生的风险，保护凝血功能，维持生命体征及内环境稳定，努力改善患者及胎儿预后。
