胎盘囊肿病例分析-2
2 讨论
目前对于胎盘囊肿发病机制尚不清楚，但既往有文献报道其可能与囊肿内壁上的绒毛外滋养细胞缺氧，低血液循环和液体分泌有关。在低氧条件下，滋养层细胞增加了迁移能力，并在缺氧诱导因子激活的微环境中诱导血管过多［3］。超声检查是发现及诊断胎盘囊肿的主要影像依据：囊肿多位于胎盘的胎儿面，包膜清晰，突向羊膜腔，内呈均匀无回声，透声性好，囊壁多无彩色多普勒血液信号；如合并囊壁或囊内出血时，囊肿内液性区透声性差，可见不均匀回声或点状回声增强。
常见的胎盘囊肿主要分为两类：羊膜囊肿或绒毛囊肿。前者多位于胎盘胎儿面，靠近脐带插入点（placental
cord insertion
site，PCIS），包含在羊膜和绒毛膜血管下，多因羊膜皱褶粘连形成，可单发亦可多发，大小不一，囊内物多为黄色透明囊液；当部分囊壁少量出血时，囊液可呈淡血性、铁黄色或伴有少量血块凝集［4］。而后者常位于胎盘叶间隔绒毛膜端，是胎盘组织中较为常见的小囊肿，直径数毫米至1
cm大小，国内报道不多。多见于病态胎盘，如水肿胎盘、妊娠期糖尿病胎盘或母胎血型不合的胎盘，病理原因可能是胎盘叶间隔顶端缺血后液化囊性变形成。其囊液多为无色透明或淡黄色液体，偶有血性。本文中囊肿为羊膜囊肿，其主要囊壁位于胎盘胎儿面，大部分囊部为羊膜组织，且囊肿靠近PCIS，内容物虽为血性但清亮透明。
目前关于胎盘囊肿对妊娠结局的影响存在很大争议。大部分研究发现，无论是胎盘羊膜囊肿还是绒毛囊肿，多数情况下不会导致并发症。本文对既往胎盘囊肿国内外的病例进行回顾统计，共有64例病例，其中伴有FGR 8例，早产22例，妊娠期高血压22例，胎儿窘迫3例，胎盘早剥3例，巨大儿2例，胎盘增厚2例，羊水过多4例，羊水过少1例，胎儿先心病1例［2-3，5-14］（表1）。Brown等［8］研究认为囊肿直径大于4.5 cm或个数超过3个时，发生胎儿生长受限概率增高。包括本病例在内已发表的胎盘囊肿中共有8例（12.5%）患儿存在FGR，其囊肿大小分别为5 cm、8 cm、（5.2±2.8）cm。然而在其余胎盘囊肿直径为5~13 cm的病例中，亦未发生FGR，这与既往研究结果之间存在争议。Hiroaki等［3］研究发现，FGR的发生可能与囊肿和胎盘脐带插入点位置相关，究其原因可能为囊肿靠近胎盘脐带插入点会影响脐血流循环。但大部分文献指出，胎盘囊肿包含在羊膜腔内，囊内外压力均衡，囊壁张力小，对胎盘无明显压迫作用。因此，胎盘囊肿的大小、个数及位置与FGR的关系还需进一步研究。
已有报道中，囊内出血病例较少，仅有4例存在囊内出血，且其中3例（75%）并发FGR，胎儿出生孕周≤37周，另有1例患者发生胎盘早剥。而囊内无出血患者早产的概率为31.67%（19/60）。本病例中患者于孕34周即出现不规律下腹紧缩感，可能与囊肿体积较大，且出现囊内出血密切相关。可能是囊内非感染性炎症反应中的炎症因子刺激子宫平滑肌收缩，诱发早产的发生。由于目前胎盘囊肿的病例较少，暂时缺少胎盘囊肿与早产之间机制研究，因此，需要前瞻性收集样本来验证。此外，既往研究显示胎盘囊肿常接近于PCIS，本例囊肿位置也与PCIS较近，可能与此部位受胎儿牵拉，导致羊膜与绒毛膜板结合松散，因此，提示囊肿经常出现在胎盘表面并靠近PCIS［11］。
对于合并胎盘囊肿的患者选择分娩方式时，没有明确行剖宫产终止妊娠的指征。但在阴式分娩过程中，当胎膜破裂羊水排出前，宫缩时宫腔内压力显著增大，可能导致囊肿会压迫脐带根部，胎儿易出现供血不足、宫内乏氧，进而出现胎儿窘迫。若能迅速结束分娩，乏氧时间较短，新生儿窒息、缺血缺氧性脑病可能性较小。另外，体积较大囊肿在分娩过程中易发生破裂、出血，胎盘局部出血，严重时可能发生胎盘早剥，危及母儿安全，且一旦确诊胎盘早剥，应立即终止妊娠，娩出胎儿以控制子宫出血。因此，可以适当放宽剖宫产手术指征，根据母儿情况，适时选择合理方式终止妊娠。
综上，胎盘囊肿主要位于PICS，且大多数患者预后较好，较大囊肿通常与FGR和早产相关。胎盘囊肿常依据超声进行诊断，并需要定期监测病情变化，评估胎儿宫内情况，并根据检查结果选择分娩方式，适时终止妊娠。
参考文献 略。
