检验工作中的危急值应用
用以界定试验结果临床意义的常用名词有如正常值、参考值、危急值、医学决定水平等。正常值一词由于其本身所存在的问题已很少应用，目前多用参考值。参考值是在指明的特定条件下，用特定方法所得到的生理-生化参数，虽然也还有问题，但比正常值有甚多合理之处。医学决定水平是一种阈值，高于或低于该值，可以判断人体的健康状况、疾病的严重程度，决定对患者的进一步检查和治疗措施。危急值实际上具有医学决定水平的意义。医学决定水平值看似一个有用的数值，但对众多的试验，以及复杂的疾病情况，要想制定出每个试验的医学决定水平，可以想象其困难所在。本文中将不对上述数值进行全部讨论，仅着重讨论有关危急值的各种问题。
一、什么是危急值(critical value)
危急值也被称为“Panic value”。当这种试验结果出现时，说明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，此时如能给予及时、有效的治疗，患者生命可以得到挽救；否则，也可能会出现不良后果，所以这是一个表示危及生命的试验结果，因此把这种试验数值称为危急值。例如，当血清钙＜1．75mmol／L时出现全身性痉挛的危险性极高；而＞3．4mmol/L时出现高血钙危象的可能性很大，都具有一定的危险性。因此这两个数值可以看作血钙的高、低危急界限值。当危急界限值一旦出现，就要求将其紧急通知负责治疗的医护人员，医生在接到通知后，应立即开始采取有效的治疗措施。所以，从危急值的出现到对患者进行治疗，要采取一系列紧急措施。这样看来，制定出具有危急值意义的试验项目和界限值，以及一系列应该采取的措施，并使其制度化、规范化，是非常重要的了。
美国早在上世纪70年代初，临床实验室就开始了这项工作(1)。现在美国把是否有完整的危急试验项目制度及相应的工作做为实验室被认可的重要条件之一。其实在那个年代我国检验界人员也有类似的概念，把某些严重异常的结果报告给临床，说明我们也做过这样的工作。但不幸的是到目前为止我们对这些还没有一套完整的规章制度，就更说不上法规了。下面我们将讨论一下如何在实验室和临床做好试验危急值的应用的工作。
二、制定危急值验项目表
当然所有的试验结果都有其特殊的临床意义，但并不是所有试验结果的变化都提示可能即刻有生命危险，所以应该制定一个有危急值意义的验项目表，便于应用。
实际上大多试验即使其结果极不正常，也并不表示患者生命处于危急的边缘，例如血脂，血浆蛋白、抗体、补体、肿瘤标志物等等都属于这一类试验。对这类没有危急值意义的试验无须列入危急值试验项目表中；只有那些其结果达到某种异常程度，表示有即刻生命危险，需对病人进行紧急处理的一类试验才应归入项目表中，如血气分析、血钾、血钠、血镁、血葡萄糖等等就属于这类试验。因此必须制定出一个有危急意义的试验项目以及危急界限值。这项工作要求实验室医师和临床医生很好的配合来共同完成。
即使包括在危急值项目表内的试验，也并不是一出现异常就表示有生命危险．它必须达到一定的低限或高限数值，才表明患者有生命危急．那么这个数值就应作为危急界限值。所以要注意把危急值和参考值区别开，超过参考值并不一定就具有危急意义。有的实验室把正常参考范围的上、下限数值作为危急值的界限是不正确的。有些试验有高、低两个危急界值，如血钾、血钠、血糖等；有些试验只有高限．没有低限，如血肌酐、胆红素等；而有一些试验又只有低限，没有高限．如动脉血氧分压等。
在这个项目表中如果还有属于定性的试验，则要明确定出是否所有阳性结果，都需要即刻报告，或者只报告那些危及生命的阳性结果(2)。
在制定这个项目表时应把确实有意义的试验包括进去．不能漏掉；也不能把没有危急意义的试验包括进来。项目太多、报告太多，反而容易降低了人们对这些数值意义的认识和警惕性，也就是说如果危急值报告太多了，医生和护士会忽视这些关于危急值的通知，效果适得其反(3)。
也许人们认为应该有一个统一的危急值试验项目表供大家使用为好，但实际上这是不易做到的，因为所有试验都可能受许多因素影响，有危急值意义的试验也不例外。危急值至少可受下述因素影响：①患者属性：如年龄(新生儿、儿童、成人)、性别，甚至种族等不同人群的危急值界限可能不同；②部门：如门诊、急诊室、手术室、重病监护室、病房等处所应用的危急值试验项目也可能有所侧重；③检测方法：不同的检测方法可能有不同的正常参考值范围，会影响到危急值的具体界限。因此，为了实际使用方便，每个单位都必须制定为自己部门所应用的危急试验项目及危急界限值，以适合于本部门病人群体的应用(4)。可以举一个例子来说明为什么不能用完全统一制订的资料。例如在一个新生儿病房就不能完全应用为成人制订的危急值。成人血糖2．6mmol／L(46mg／dL)被定为低危急界值，如将此值应用于新生儿时就极易产生假性低危急值报告，因为新生儿对低血糖的耐受性比成年人为好、在这个界限不一定会有生命危险；但是新生儿血糖危急值高限为16．5mmol／L，低于成年人。因此，如果对新生儿用成人的血糖危急值界限就会有过多的低危急值报告和达到高危急值时不发出警报的现象。
在美国，虽然早已将具有危急值试验项目定为医院被认可的条件之一，开始了这方面的工作。但是各医院中所列出的危急界值试验项目差异还是很大，例如在一次对被认可的儿童医院进行关于危急界限值工作的调查中发现，各医院所列出的危急界限值试验项目，有少至3个多达50个者(5)。
此处给出一个危急值项目表(6、7)，其中包括了大部分危急值试验项目，供做参考，希望有助于开展这项工作。由于上面所讲的原因，不要完全照搬。还应该制定出适用于自己单位的项目和数值。
实际上危急值项目及其界限值的制定也是一个较复杂的问题，有些试验结果的变化具备危急值的意义；有些试验的变化虽然不至于即刻危及生命，但是对生命也会有威胁。因此在制定项目内容时可因掌握的不同而有差别。有些试验，如下面所列出的数据也可说明病情的严重性，也具有危急意义，所以也有人定出这些试验的可能危急界限值(7)。所以我们强调不同的部门和病人群体可能会有不同的需要，应该制定出适用于自己的危急项目和界限值。实验室和临床医生对这些结果也要加以注意，并给患者以正确的处置。
三、危急界限值的及时识别
在制定出危急值试验项目后，接下来最重要的问题就是要解决如何能及时知道危急值的发生．也就是当危急值一且出现，工作人员就能即刻知道并报告给医生，如果做不到这一点，那么以后的一系列工作也无法进行了，也就失去了危急值的所有意义，目前有两种手段识别危急值：
1．由有训练的实验人员负责及时找出危急值，并尽可能快地报告给医生，但这是比较困难的，尤其在工作量比较大的实验室内，目前已经少用。
2．由于计算机的发展，可由计算机系统执行对危急值的识别(8)。现在许多自动化分析仪器内部都已安装了微处理机，由仪器自动计算数据结果，再把仪器连接到实验室的信息处理系统上运行。所以人们可以编制出识别危急界限值的程序，这样汁算机就可以自动识别出属于危急界值范围的试验结果，并同时发出警报，即刻引起工作人员的警觉来查看数据，发出通知。危急值试验最易出现于来自急诊室、重病监护室、手术家等科室的病人检验，应该对这些地方送来的标本倍加注意。当出现危急值时，首先要即刻通知有关的医生或护士，最好再进一步通知申请该试验的医生。而对门诊病人则只能视情况尽力而为，例如，通知送检医生，请其查寻病人并与之联系等。
此外，利用计算机检测还有更多的好处，例如制定出数据连续监测(delta check)程序，就可以识别同一试验两次结果之间的变化，、当病人的某一项试验连续两次测定的结果发生了变化，即使是这两个测定数值都没有越过危急界限值范围，而其变化的差异己表示出病情危重的情况时，也可发出警报。这种情况如果没有计算机的连续监测是很难做到的。只有计算机的程序系统才能追踪到每个病人、每种试验、每次测定的结果和两次连续测定结果之间的差异及其危险性。这种连续地数据监测对发现病人是否有潜在危险是很重要的。
当然，利用计算机来做这方面的工作必须首先建立很好的程序系统才行，这也是一件很复杂的工作。
四、建立危急值试验执行规程
上面谈到了有关危急值的三个重要方面，但是为了做好这一工作，达到质量保证的目的，还必须建立有关的规章制度：
(一) 制定文字的试验危急界限值质量管理规程(8)，其中应包括：
1．建立有危急值的试验项目表，临床检验项目很多，应该严格选择，将有危急值意义的试验包括在内。
2．制定危急界限值，要把危急值和参考值区别开。有的实验室把正常参考范围的上、下限数值作为其危急值的界限，例如有的人把血糖正常参考范围的上限6．1mmol／L(110mg／dL)作为成人血葡萄糖高危急值界限，那么6．2mmol／L即为高葡萄糖血症的危急值了，这是错误的。
3．建立起实验室人员处理、核实和报告危急值及了解临床对患者处理情况的程序，有关人员都应按此程序办理。
4．要保存所有有关危急值的资料，包括试验的结果．处理的记录，患者的资料、以及接受报告人的姓名，其至患者病情的变化等，都应记录在内。
5．在操作手册中应包括危急界值试验的操作规程，并对所有和危急界值试验有关的工作人员，包括医护人员进行培训。
6．对有关危急值的工作应该定期检查和总结，每年至少要有一次总结。
(二)危急值试验建立后的定期回顾和总结至少应包括下述内容：
1．要对本实验室试验结果进行检查，可用被认可实验室的试验精密度来验证本实验室危急值试验结果
2． 医生能尽快得到危急值的报告是很重要的，因此不管送检的是常规或急诊试验标本，一旦出现危急值时，要了解从标本被采取后到医生接到通知前所需用的时间。如有延误，应了解是在那一个环节中发生了问题，并加以改进。
3．医生在得到危急值报告后，对病人采取了哪些治疗和病人有哪些情况得到改善。对于发病率和死亡率有何影响。
进行总结的目的之一应该是要确信危急值的信息对实验室人员和主管病人的医护人员两者都是有意义 的，是简单易行的，彼此都愿意接受这项工作。危急值的报告要恰到好处，既不延误抢救，也不要报告的信息太多，以致会忽略了重要的信息。
在进行总结时还应该考虑到由于特殊需要，对危急界限值项目表进行修改，删除或增加某些试验。对于开始应用危急值，或者总结使用危急值情况的实验室来说，参考、借鉴一些已经公布的危急值和delta check值是有用的，但每个实验室最后都必须制定、采用适合于自己病人群体的数值。
总结还应包括对不能完成危急值规定任务的有关人员给以必要的学习机会或另行安排工作。
五、危急值应用存在的问题
2003年北京市卫生局组织了对市三级甲等医院检验科工作的检查，检查项目中包括了是否有危急值制度及执行情况。从中可以看出在我国检验科工作的人员对试验的危急值意义的了解和应用还很不够。在大多数医院中存在下述各种不同情况：
1．没有有关危急值试验的概念和规定。
2．没有建立危急试验项目表，更没有制定危急界限值
3．对某些有危急意义的试验如血钾、葡萄糖等如发现其结果异常时可能会向临床报告，但是并没有危急值试验项目和危急值界限的具体规定；也没有明确的报告期限，甚至是否报告也是随意而为，有时报，有时不报，无所依从。
4．没有试验结果和报告的记录，不询问是谁接受的报告，也无记录。总之，所有情况无规范的文字记录。
5．对病人没有追踪了解，不知道患者病情的变化，或是否由于有了危急值的报告而有所改善。
6．有的医院就把实验室所应用的正常参考范围的上、下限数值作为其危急值的界限，这是错误的。
7．个别医院把大多数试验的异常结果均作为危急值处理。
8．其它
这只是对检验科的一般了解，临床医护人员的情况则更不清楚。所以很有必要加强对危急值意义和重要性的教育，同时制定明确的规章制度以利于执行。
美国建立危急值工作制度已多年，已经作为实验室认可条件之一。但就曾对多个医院的医护人员进行调查结果来看，多数医生知道危急值的意义与作用，但还有部分人不甚了解；护士掌握的情况就更差一点(7)。说明即使在美国，对危急值的理解和处理能力也还需要进行教育。而从上面谈到北京的问题来看，在我国要想制定有关危急值的各项制度并加以执行，就需要做更多的工作了。
危急值试验项目和界限值的制定和此项工作的进行，在我国也将被作为实验室的认可条件执行，应该引起检验界的重视。要做好这一工作也必须有临床的参与。如果能很好的使用危急值，不仅有利于保护病人的生命，也能节约经费的开支，是一项很重要的工作，应该给以足够的重视，并尽快做好。
