重新审视结核病免疫治疗研究的方向和方法（二）
（六）参与抗结核分支杆菌的效应因子
主要包括天然免疫相关的效应因子如INF-α/β、TNF、IL-1、IL-6等，与细胞毒性作用有关的细胞因子如穿孔素、颗粒酶、颗粒溶素等。其中只有颗粒溶素能直接杀灭结核分支杆菌[35,37-38]。
（七）免疫反应终结效应点简单明确
关于结核病免疫治疗研究的文献非常多，免疫实现途径的相关细胞和细胞因子亦非常多，但实现免疫目标的终结效应点却简单明确。Th1途径最终通过增强吞噬细胞对结核分支杆菌的吞噬、杀菌效果来实现免疫目标；细胞毒途径通过对靶细胞的清除和颗粒溶素对结核分支杆菌的杀灭来实现免疫效果；并且在实现上述两个目标的同时应尽量减少可能伴随的组织病理学损伤副效应。
二、当前存在的免疫治疗途径和方法
（一）因子替代治疗
免疫因子替代治疗被许多学者认为是具有抗结核特异性的方法。包括如下几方面。
1.
增强Th1型免疫反应的细胞因子替代治疗：目前一些研究报道IFN-γ、IL-2、IL-12等细胞因子对结核病有免疫治疗作用。IL-2能促进结核抗原特异性T细胞克隆的增殖活化，促使T细胞分泌IFN-γ，活化NK细胞和巨噬细胞，增强巨噬细胞杀灭结核菌的能力。IFN-γ可使巨噬细胞活化，产生NO，抑制或杀灭结核菌。IL-2或IFN-γ联合抗结核药物治疗难治性肺结核或耐多药结核病，可促使症状改善，痰菌阴转，病灶吸收。IL-12能促进NK细胞和T细胞的增殖及杀伤作用，促进细胞因子的分泌，诱导Th1型的免疫应答，促进IFN-γ的分泌，但应用大剂量IL-12治疗结核病其毒副作用较大。如果对类风湿病患者进行抗TNF-α治疗，易造成结核病复发。但细胞因子具有半衰期短、费用高的缺点，IFN-γ还可能产生发热、寒战、疲劳、头痛等副作用，其“双刃剑”作用不应被忽视更不应被掩盖。
2. 抑制Th2型免疫反应的细胞因子替代治疗：如IL-7等。IL-7可激活巨噬细胞发挥杀菌作用，可诱导Th1型的免疫应答，促进IFN-γ的分泌，抑制Th2型的免疫应答。
3. 细胞毒性细胞分子：已有不少学者证实穿孔素、颗粒酶、颗粒溶素在结核病免疫中的作用，细胞毒性分子参与至少三条细胞毒性免疫途径：
（1）促进靶细胞凋亡的穿孔素-颗粒酶途径；
（2）促进靶细胞溶解的独立穿孔素途径、独立颗粒溶素途径；
（3）直接杀灭靶细胞内的结核分支杆菌的穿孔素-颗粒溶素途径。颗粒溶素在穿孔素引导下进入靶细胞，杀灭细胞内结核分支杆菌，有可能恢复吞噬细胞活性，减少组织损伤。其临床应用的可能性还有待进一步研究。
4.
增强非特异性免疫的细胞因子替代治疗：有研究显示，转移因子可提高T淋巴细胞活性，增强细胞免疫功能，协同化疗药物清除和杀灭结核菌，从而显著提高治愈率，降低复发率。胸腺肽或胸腺因子D能诱导和促进T淋巴细胞的分化、增殖和成熟，增强巨噬细胞的吞噬功能，提高NK细胞的活力，提高IL-2及其受体的表达水平，增强外周血单核细胞IFN-γ的产生，增强血清中超氧化物歧化酶的活性，具有调节和增强细胞免疫和体液免疫功能的作用。胸腺肽联合抗结核药物治疗结核病，可改善症状，促进痰菌阴转、病灶吸收，无明显的毒副反应。保尔佳（polyerga，PLG）是从动物脾脏中提取的低分子活性肽类物质，能激活免疫系统，促使IL-2、IFN-γ释放，增加T细胞活化并刺激细胞分裂抑制素增加，提高机体免疫力，可用于结核病的辅助治疗。肺活素（PS）是肺细胞活性因子，可以促进肺巨噬细胞吞噬功能，促进IL-2、IL-1的产生，提高细胞免疫功能，促进结核病的治愈和好转。GM-CSF促使造血细胞分化成粒细胞和巨噬细胞，可用于白细胞减少的结核病患者的辅助治疗。关于使用高剂量的免疫球蛋白作为结核病的免疫治疗，有两种截然相反的结果报道。一种报道认为有利于痰菌阴转并提高临床治疗效果，另一种报道则认为不利于痰菌阴转并加重病理损害。
（二）非特异性免疫治疗
1. 非分支杆菌菌苗治疗：主要是非特异性增强吞噬细胞活性。
2.
中草药免疫治疗：主要是非特异性调整人体免疫功能，黄芪多糖、枸杞子多糖、刺五加多糖等能促进IL-2、IL-3、IFN-γ等细胞因子的分泌，明显地提高机体的细胞免疫和体液免疫功能。中草药免疫治疗的同时也包括对人体神经系统、体液系统、代谢状态的调节。其中部分中药对结核分支杆菌具有一定的抑菌效果。
3. 化学药物免疫佐剂的应用：免疫佐剂在以体液免疫为主的疾病治疗中取得了肯定的效果。也有少数报道免疫佐剂可增强结核病的治疗效果。实际上，在以细胞免疫为主的疾病中，免疫佐剂的免疫增强效果不及其对炎症反应的增强效果。
（三）疫苗治疗
1.
卡介苗免疫治疗：应注意免疫治疗时机的选择，单独使用或过早使用可能加重病理性损伤，但在有效化疗1个月后再与化疗药物同时使用是安全的。对Th1免疫途径和细胞毒免疫途径均有增强作用，尤其对细胞毒免疫途径的增强作用明显。可提高结核病临床治疗效果和细菌学治愈率，降低5年远期复发率，降低耐多药结核病发生率。
2. 其他分支杆菌免疫治疗：包括耻垢分支杆菌菌苗、草分支杆菌制剂（商品名乌体林斯，utilin′s）等，均对增强Th1型免疫和提高结核病临床效果有较好的作用。
3.
灭活菌苗或分支杆菌提取物疫苗治疗：包括母牛分支杆菌菌苗（微卡菌苗）、卡介苗多糖核酸注射液（商品名斯奇康）等。促进单核-巨噬细胞系统增生，增强巨噬细胞吞噬与消化能力，提高机体巨噬细胞产生NO、H2O2的能力，显著增强机体内T淋巴细胞和自然杀伤细胞功能，激活T细胞释放各种淋巴因子，提高IL-2、IL-2受体的表达和IFN-γ的诱生水平，与化疗联用能使结核病患者体重增加，加快痰菌阴转，病灶吸收及空洞缩小、闭合的速度，缩短短程化疗疗程，提高了联合化疗的疗效。
4.
基因疫苗治疗：DNA疫苗在细胞内表达的内源性抗原，不仅能诱导体液免疫和Th1型细胞免疫应答，还能诱导特异性细胞毒淋巴细胞应答，这对于巨噬细胞内寄生的分支杆菌疾病更有意义。DNA疫苗免疫后可能产生两种不同的免疫激活，一方面可能诱导免疫保护，另一方面可能诱导免疫损害。自1999年Lowrie等首次在《Nature》上报道应用DNA疫苗治疗小鼠结核病的研究结果以来，已发现多种结核分支杆菌DNA疫苗具有较好的辅助治疗效果，如hsp65、hsp70、Ag85A、Ag85B和MPT64
DNA疫苗等均可诱导产生高水平的IFN-γ和低水平的IL-4，免疫小鼠肺、脾菌落计数显著低于对照组。在常规化疗杀死了大部分结核分支杆菌后，DNA疫苗能够使体内残余的菌数显著减少。此外，Ag85A
DNA疫苗可使小鼠对Ag85A蛋白的IFN-γ反应增高，可有效地预防结核分支杆菌的再激活。证明结核杆菌DNA疫苗与常规化疗相结合不仅可提高机体免疫力，并可有效抑制结核杆菌的再激活，提高化疗效果，缩短疗程，从而为结核病尤其是耐药结核病的治疗开辟新途径。虽然DNA疫苗在体内表达的微量抗原蛋白能够激发个体的免疫反应，但很多情况下其强度仍弱于活疫苗，一方面是由于疫苗DNA的转化效率有限，同时也因为DNA疫苗在宿主体内不能像活疫苗那样自我复制。
（四）免疫重建
免疫重建是一个通过自体干细胞移植技术将自身可塑性免疫原始细胞输入体内，补充免疫细胞，恢复或增强患者细胞免疫功能的免疫治疗方法。已有研究表明，在难治性、耐药性结核病化疗中联合应用干细胞治疗，可改善临床症状，使痰菌阴转，病灶吸收，空洞闭合，可能是一种有效的肺结核病的治疗新方法。
还有一些其他的免疫治疗方法，在此不一一赘述。
三、不同免疫治疗途径和方法的临床研究实际效果需要进一步的客观评价
结核病免疫治疗研究报道较多，所报道的免疫制剂种类也较多，大多报道有增强抗结核保护性免疫力和提高结核病临床治疗效果的作用。但这些研究设计的合理性差别较大，使用的考核指标相差较大，特别是使用某些细胞因子如IFN-γ作为考核指标，其意义的不确定性也较大。虽然各类结核病免疫治疗方法的研究报道很多，但这些研究大多局限于短期疗效考核，有2年以上疗效考核的报道极少，有5年以上疗效考核的报道就更少；多中心研究少，现有多中心研究的疗效考核也只是短期的疗效考核。所以，以上研究大多数不能说明其对结核病的根治效果，不能说明其防止结核病远期复发的确切效果。需要有多中心、长疗程的研究报道进一步阐明以上研究的确实结果。
四、建议
开展结核病免疫治疗研究既是时代的需要，也是社会发展的需要。总结过去，今后的研究工作要注意以下方面。
1.
需要寻求既增强Th1型免疫力又增强细胞毒途径免疫力的免疫治疗剂：综上所述，结核病细胞免疫学中有抗原呈递细胞和靶抗原呈递细胞两种抗原呈递途径，并且两者之间不能互相替代。虽然免疫学调节环节错综复杂，但免疫效应终点环节简单明确。Th1免疫途径和细胞毒免疫途径互相补充、互相影响，但却不能互相替代。Th1型免疫途径终点环节是增强吞噬细胞吞噬和杀灭结核分支杆菌的作用，这是抵抗结核免疫的重要方面，但却不具有清除靶细胞和持留菌的能力；细胞毒免疫途径终点环节是促进靶细胞凋亡、坏死或通过穿孔素-颗粒溶素途径杀灭靶细胞内外结核分支杆菌，有清除靶细胞和持留菌的能力，但也不能替代吞噬细胞吞噬和杀灭结核分支杆菌的功能。所以，我们需要寻求满足两方面要求的免疫治疗剂。
2.
需要进一步选择适合于免疫治疗效果考核的细胞因子：细胞因子众多，但就其免疫调节效果，大多是既增强免疫保护反应同时也增强炎症反应或病理损伤，或是既抑制炎症反应或病理损伤同时也抑制免疫保护反应。只增强特异性的抗结核保护性免疫反应而不加强非特异性炎症反应的调节性细胞因子确实还没有找到。尽管许多研究报道将Th1型细胞因子的免疫调节作用阐述得淋漓尽致，但当把这些细胞因子用于结核病的免疫治疗时却不能忽视其“双刃剑”的效果。目前还发现颗粒溶素能够直接杀灭结核分支杆菌；穿孔素-颗粒溶素途径能直接杀灭靶细胞内的结核分支杆菌，有可能减少靶细胞坏死和减少组织病理性损伤。鉴于3条细胞毒途径均有穿孔素的参与，应当考虑将穿孔素作为免疫治疗效果考核参数的可能性。
3.
结核分支杆菌致病原和免疫原都是复杂的：其涉及的基因决定簇不是1个而是多个甚至很多个，人们对这方面的认识仍然非常贫乏，认清这些致病原和免疫原，是研究出更好的免疫治疗剂的基础。既增强抗结核保护性免疫又不增强非特异性炎症反应或不增强病理性损伤的基因疫苗的研究还有很长的路要走。在已经问世的抗结核病疫苗中，还没有哪一种疫苗能达到卡介苗同样效果，更不用说超过卡介苗。因此，在比卡介苗更好的疫苗问世之前，在开展新疫苗研究同时，不要忘了充分应用好卡介苗。
4.
正确认识免疫治疗的副反应：活菌苗、灭活菌苗、细菌代谢产物、各类细胞因子对于接受免疫治疗的患者来说都是异体蛋白，从理论上说，任何异体蛋白的使用都有发生变态反应的可能性，而且分子量越大发生变态反应的可能性越大，种属差异越大发生变态反应的可能性也越大。要找到没有不良反应的抗结核疫苗几乎是不可能的，寻找不良反应小的疫苗是我们的努力方向。关于卡介苗的免疫效果和不良反应的评价，国内外不同学者的报道相差很大，国内尚缺乏大样本调查获得的确切数据，把国外数据当作国内现象、把甲地结果当作乙地结果、把个人遇上的少数现象当作普遍现象都是不科学的。开展国内卡介苗免疫效果和不良反应调查是必要的，正确评价卡介苗对于寻找新疫苗也是必要的。
5.
应当重视免疫治疗的时机选择：国内卡介苗通过对结核病免疫治疗的研究提出了免疫治疗时机选择的重要性，同一种疫苗在不同的时机使用，有可能产生完全相反的结果，一种是诱导抗结核保护性免疫，而另一种则可能是加重病理性损伤。现有任何抗结核疫苗的使用都可能存在这一“双刃剑”问题。选择时机，就是避开疾病变态反应的高峰期，选择可能增强保护性免疫的诱导期进行免疫治疗，以期达到尽可能减弱炎症损伤反应同时尽可能增强保护性免疫反应的效果，这一点非常重要，务必引起学术界和临床医生的重视。
6. 免疫治疗与化疗联合应用的必要性：结核病化疗和免疫治疗不能互相替代，至少在目前还没有发现两种方法之间可以互相替代。
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精英视角
