一例溶菌酶肾病病例分析
溶菌酶肾病（LyN）是一种罕见的尚未被充分认识的疾病，溶菌酶释放入血、经肾小球过滤、近端小管重吸收后引起肾小管损伤。本文报道了一例溶菌酶肾病相关病例，一起了解一下吧。
病例资料
患者男，69岁，慢性肾脏病（CKD，基线血肌酐：2.0 mg/dl；估计肾小球滤过率：35 ml/min/1.73 m2），HIV（CD4细胞计数：500个/mm3；病毒载量：< 20拷贝/ml）因水样腹泻10天入住急诊科。两个月前，患者被诊断为慢性粒单核细胞白血病（CMML），但未进行治疗。维持性抗逆转录病毒治疗药包括地瑞那韦，恩曲他滨和利托那韦。体格检查：血压 119/63 mmHg，脾肿大，无水肿，其他去显著异常。
实验室检查
实验室检查结果（见下表）显示血肌酐显著升高（10.9 mg/dl；估计肾小球滤过率：5 ml/min/1.73 m2），少尿。全血细胞计数：白细胞增多，贫血，血小板减少。尿液分析：尿蛋白3+；尿蛋白肌酐比6.7 g/g；红细胞21-30个/高倍视野；白细胞31-40个/高倍视野，无管型或结晶。血清学检查阴性。容量复苏后患者肾功能无改善。鉴于患者有高尿酸血症，高磷血症，低钙血症，乳酸脱氢酶升高，怀疑肿瘤溶解综合征，给予透析和别嘌呤醇治疗。入院第10天行肾活检检查。
肾活检结果
光镜：共16个肾小球，2个肾小球硬化，其余14个未见显著异常和局灶性节段性肾小球硬化。近端肾小管上皮细胞广泛退行性改变，包括管腔扩张，胞质空泡化，管腔不规则，刷状缘缺失，细胞核增大，核仁突出，局灶性细胞凋亡（图1a）。近端肾小管损伤伴轻度间质性水肿和间质性炎症（淋巴细胞和单核细胞）。近端肾小管细胞含嗜酸性颗粒，PAS阳性（图1b）。大圆形嗜酸性包涵体，PAS弱阳性（图1h）。溶菌酶免疫组化近端肾小管细胞胞质强阳性（图1c，d）。非典型管型或胞浆内结晶。15%的皮质轻度肾小管萎缩和间质纤维化。
图1 低倍视野显示近端肾小管广泛退行性改变和间质性水肿；（a）HE染色，放大倍数×200；（b）大量PAS阳性颗粒（箭头；PAS染色；放大倍数×400）；（c）近端肾小管免疫组化检查强阳性（放大倍数×100）；（d）同种异体移植后再灌注活检未见明显染色（放大倍数×100）；（e）超微结构检查显示近端肾小管细胞含大量膜结合空泡（箭头；放大倍数×8000）；（f）细胞碎片与自噬溶酶体特点相同（箭头；放大倍数×25,000）；（g）膜结合聚集体（箭头；放大倍数×6,000）；（h）大圆形嗜酸性包涵体（箭头；HE染色，放大倍数×600）
免疫荧光：IgG，IgM，IgA，C3，C1，纤维蛋白原，白蛋白和κ、λ轻链阴性。κ、λ轻链霉蛋白酶消化组织切片免疫荧光染色阴性，排除轻链肾小管病。
超微结构检查：肾小球未见显著异常。近端小管广泛退行性改变，包括刷状缘缺失，内质网扩张，管腔内细胞碎片。大量膜结合胞质空泡样改变，包括丛集，电子致密物，细胞碎片，符合自噬溶酶体特点（图1e，f）。近端肾小管上皮自噬溶酶体弥漫性分布，部分形成细胞核大小的膜结合聚集体（membrane-bound aggregates）（图1g）。未见细胞内结晶或线粒体畸形。
诊断
溶菌酶肾病
临床随访
进一步检查显示血清溶菌酶（101 μg/ml），尿溶菌酶（>11 μg/ml）显著升高，符合溶菌酶肾病的诊断。给予阿扎胞苷化疗，白细胞计数恢复正常。化疗4个月后血清溶菌酶水平依然偏高，但最终降至正常。
讨论
溶菌酶是一种可水解致病菌的碱性酶，由单核细胞合成，单核细胞白血病和粒-单核细胞白血病可释放大量溶菌酶，对近端小管细胞产生毒性，导致急性肾小管损伤和AKI。溶菌酶肾病是一种罕见的、病因尚未被充分认识的急性肾损伤，CMML患者常见。确诊LyN需行肾活检检查。
有关LyN病理学特点的报道较为有限。最近的报道称，LyN光镜检查可见近端小管细胞含有蛋白颗粒，本例患者近端肾小管内可见细胞碎片，溶菌酶免疫强染。
CMML患者应排除其他原因导致的AKI。本例患者实验室检查结果显示高尿酸血症，轻度高磷血症和低钙血症，初步怀疑肿瘤溶解综合征。但肾活检检查肾小管内未见尿酸结晶沉积或磷酸钙盐沉积。但血尿酸水平升高仍然可能是导致本例患者AKI的原因，因高尿酸血症可减少肾流量，抑制近端肾小管细胞增殖。
学习要点
◆ 溶菌酶是一种由单核细胞分泌的小分子阳离子蛋白，经肾小球滤过，近端小管重吸收。
◆ 慢性单核细胞白血病或粒-单核细胞白血病患者可分泌大量溶菌酶，导致肾病范围蛋白尿（溶菌酶尿）。
◆ 溶菌酶肾病是慢性单核细胞白血病或粒-单核细胞白血病患者急性肾损伤的罕见原因。
◆ 溶菌酶肾病的主要临床特点为急性肾小管损伤，大量细胞质颗粒包涵体，溶菌酶免疫强染，超微结构与自噬溶酶体相同。
