对临床实验室痰液标本质量控制的几点想法
在临床微生物这个圈也混了好多年了，对高大上的东西虽然不怎么够得上，但还是比较注重临床工作中的一些细节；虽然眼光比较低浅，但平时也偶有所思、偶有所想，今天从某个角度说说痰液标本质量的控制，与大家分享，欢迎拍砖。
有些实验室由于对痰液标本质量控制意识比较淡漠，对培养出的自认为有“价值”的细菌的临床价值评估不足，不管三七二十一，对这些细菌直接上“板条”或“上机”鉴定和药敏试验，这样处理的报告存在没有临床价值的风险，或称假阳性风险。也许报告审核者发现结果没有价值或不能确定检出的是否为病原体，但是试剂已经消耗、患者的费用已收，心甘吗？结果报还是不报？是报一种还是两种、三种？纠结啊！有的人更是一不做、二不休,“管它的，有什么就报什么，让临床医生自己去猜吧！”
目前，痰标本在临床微生物实验室中所占比重最大，是检验肺部感染病原体的最佳标本。痰标本的采集通常是患者（儿童和不能自主呼吸者除外）自己从深部咳出，但是咳出时要经过了上呼吸道和口腔，而上呼吸道和口腔有许多定植菌和污染菌，这里统称为“杂菌”。这些“杂菌”附着在痰液标本的表面，污染了痰标本。如果不对咳出的痰标本做进一步处理，去除“杂菌”，试想培养出来的细菌是杂菌还是病原菌呢？能够分得清楚吗？显然是猜不出来的；而且“杂菌”的过度生长还会掩盖真正病原菌尤其是苛养菌的生长，从而导致假阴性。有人会说，“选择性培养基可以抑制杂菌的生长”，但从客观上讲，抑制作用是有局限性的。
请问，痰标本中培养出的鲍曼不动杆菌，究竟有多大意义？临床医生对此质疑过。院感统计分析和耐药性统计分析中也有较多水分，需要挤一挤吧。如果将痰液标本洗涤，除去“杂菌”、然后消化洗涤后的痰标本，这样就可能培养得到很纯的病原菌菌落，不需要传代纯化就能直接做鉴定和药敏试验，这样不就澄清了上述疑问，而且提高了TAT吗？
首先需要树立和强化痰液标本质量控制意识，积极采取措施控制标本质量，从我（实验室）做起。有人说那样不是很麻烦吗？非也。仅仅从技术上讲，标本质量控制意识加强了自然会从技术上想得到办法。比如，痰标本可以用洗痰器很便捷地做洗去杂菌；ASM标本采集处理章节中也有许多标本质量控制的方法和知识，需要学习应用；染色或不染色标本通过显微镜观察可以对标本质量做出评估；做一些快速便捷、灵活的试验进行鉴别筛选等等。还有就是需要有责任和勇气拒绝临床送来的不合格标本，这些都需要建立制度和流程以便于规范行为和管理。
由于管理者主要考虑到人工成本和微生物利润较低，微生物实验室人员配置较少，那么标本的质量控制实施就较难。建立良好的制度和流程有助于解决人力资源配置问题，有助于平衡成本与收益的问题。标本的处理不需要高学历人员来做，完全可以交给低要求的人员来处理，分工职责明确并紧密协作。这样既可以降低实验室人工成本、又可以减少重要工作人员的工作压力和人才浪费并能给实验室发展带来良性循环。这些是管理的系统问题。
总之，控制好了痰液标本质量，减少了假阳性和假阴性报告，不仅给实验室带来许多实惠，比如成本的降低，节约劳动力，提高TAT，而且还能提高临床对实验室的信任度和依赖性。为此，我们何乐而不为！
