血液标本采集及质量控制
一、血液标本的类型
血标本分为全血、血浆和血清等。
1.全血：保留血液的全部成分，由血细胞和血浆组成，主要用于临床血液学检查，如：血细胞计数、分类和形态学检查等。
2.血浆：全血抗凝之后经离心除去血细胞成分，用于血浆生理性和病理性化学成分的测定。血浆除钙离子外，含有其他全部凝血因子，特别适合于血栓与止血的检查。
3.血清：血液离体后自然凝固后析出的液体部分，除纤维蛋白原等凝血因子在凝血时被消耗外，其他成分与血浆基本相同，更适用于多数临床化学和临床免疫学检查。
4.分离或浓集细胞成分：有些临床实验特别是近年来新出现的一些医学检验项目，要求特定的细胞成分实验或观察对象，如：相对浓集的粒细胞、纯化的淋巴细胞、分离的单个核细胞、富集的血小板、浓集的白血病细胞等。
二、血液标本的采集方法
任何一种血液采集技术和方法均要求保持血液标本的完整性和代表性。血液标本的采集分为皮肤毛细血管采血法、静脉采血法和动脉采血法。动脉采血法由于其风险性较高，在临床上一般很少使用。近年来静脉采血法进一步完善和发展引伸出了封闭式采血法。
1.静脉采血法
当检查项目使用血量较多时通常使用静脉采血法(venipuncture for blood collection)。静脉血能准确反映全身血液的真实情况，且不易受气温和末梢循环的干扰，更具有代表性。用自动血液分析仪进行血象分析时尽管用血量很少，但由于静脉血有上述的优势，用静脉血取代末梢血进行血象分析已得到卫生管理部门和临床的广泛认同。
静脉采血时通常采用肘部静脉作为采血部位，如果肘部静脉不明显，还可用手背静脉或内踝静脉。婴幼儿由于肘部静脉较细和配合性差可从股静脉采血和颈外静脉采血，但要准备充分，注意其风险性。
某些特殊检查，为防止血小板被激活，要使用塑料注射器和硅化处理的试管或塑料试管盛放血液。注射器和容器必须干燥，抽血和注入试管时不能过快，以免产生大量泡沫和溶血。另外抽血后要先去掉针头才能将血液注入标本容器，否则易发生溶血。
如遇患者采血后发生晕厥，可让其迅速平卧休息片刻，一般可很快恢复。必要时可嗅芳香氨酊，针刺或指掐人中、合谷等穴位。
2.皮肤采血法
皮肤采血法(skin puncture for blood collection) 主要用于需血量微小的检查项目。所获得的末稍血不单纯是毛细血管血，实际是是微动脉、微静脉和毛细血管的混合血，并依采血时挤压的力度不同含有少量细胞间质和细胞内液。
皮肤采血多选择手指指端或耳垂作为采血部位。耳垂采血痛感较轻，操作方便，但血循环较差，受气温影响较大，检查结果不够恒定。耳垂血红细胞、白细胞、血红蛋白和血细胞比容（Hct）的测定结果均比手指血或静脉血高，冬季波动幅度更大，现在不提倡和不推荐使用。手指采血操作方便，可获相对较多血量，检查结果也比较恒定。世界卫生组织（WHO)曾推荐必要时可用左手无名指指端内侧血做血液一般检验。婴幼儿因手指太小可用脚大趾或足跟部位采血。严重烧伤患者，应选择皮肤完整处采血。
采血针要用特制三棱针或专用“采血针”，严禁以注射针头代替采血针。为避免交叉感染，必须严格实行一人一针一管（毛细吸管）。
3.封闭式采血法
封闭式采血法(tube for blood collection)，又称为负压采血法。是传统静脉采血方法的延伸和发展，也是今后静脉采血装置的发展方向。目前国内已有大量系列的封闭式采血装置生产和供应。其原理是封闭的试管内有定量的负压，使血液定量进入试管内，如果使用血量或检查项目较多只要更换封闭的负压试管就可连续采血。
封闭式采血的优点很多：
（1）血样无容器之间的转移，减少了溶血现象而有效保护血液有形成分。
（2）减少二次污染机会，保证待检血液标本原始性状的完整性，使检验结果更为真实。相反开放式采血，血液标本暴露于空气中，待检血液标本易受空气中尘埃、微生物的污染。同时由于血样暴露，氧分压、二氧化碳分压、酸碱度及相应的分子状态会发生轻微的改变。
（3）需抗凝血时，封闭式采血所获血液会立即和抗凝剂接触，有利于止、凝血试验结果准确性。
（4）封闭式采血标本转运方便，特别适用于病房和野外流动采血，能避免对医护人员的感染和患者血标本间的交叉污染。
【方法学评价】用血量较少血液一般检查项目过去常用皮肤采血，其主要缺点末梢循环不能真实反映全身血液情况，且易受气温的影响，在采血过程中易发生溶血、凝血和混入组织液。耳垂采血前的局部皮肤按摩对一些检查项目的结果都有一定的影响。采血针进针深度不一，个体间皮肤厚度不同，难免的挤压使组织液混入血液而大大影响结果的准确性。因此用皮肤采血所获血液标本存在血液被稀释、易发生微小凝块导致检验结果重复性差，现在多已改用静脉采血。
开放式采血操作环节多，丢弃注射器时和转运血液过程中可能造成环境污染，血液和抗凝剂不能及时混合，血样暴露。封闭式采血法从静脉穿刺到血标本转运，整个过程血标本皆不与外界接触。既有利于标本的收集运送和保存，也有利于防止医院内血源性传染病的交叉感染和环境保护。
【质量控制】
1.全血标本的化学物质检查易受血细胞数量增减的影响，现代检验医学除血细胞计数及血细胞形态学检验外，临床化学检查已很少使用全血标本。
2. 血标本采集应规范操作。采血前患者应保持平静，住院患者应在早晨固定时间取血。
（1）皮肤采血：应避开有炎症、化脓、冻伤等皮肤损害部位采血。皮肤出汗应先用干棉球擦干，以免稀释血液。采血时，不要用力挤压皮肤，血液应自然流出。
（2）静脉采血：止血带压迫时间应小于1min。研究证实若止血带结扎超过2min，大静脉血流受阻而使毛细血管内压上升，可有血管内液与组织液交流，能使相对分子质量小于5 000的物质逸入组织液。随着压迫时间的延长，局部组织发生缺氧而引起血液成分的变化增大。
3. 需要血浆或血清标本时一定要防止溶血发生。一旦由于某种原因发生了溶血，宁可重新采血，不能勉强和凑合使用。因为细胞内、外各种成分和含量有明显差别。在采集、转移、保管和分离血细胞时要防止溶血。发生溶血的主要原因有容器不清洁、接触水或化学溶剂、强力振荡和分离血细胞时操作不慎等。溶血标本不仅红细胞计数和血细胞比容降低，而且能使血细胞内、外成分混合，血浆、血清的化学组成产生巨大变化，影响钾、镁、转氨酶、胆红素等多项指标的测定，不能反映原始标本的实际含量。
4. 血液标本采集后应立即送检，并尽快进行检查，但也有些血液分析仪要求抗凝血液标本放置特定时间后(一般是15～20min)再上机测定，所以应熟悉不同设备的实验条件。如果必须保存时，应根据实验项目确定最佳的保存条件。
5. 血标本的正确采集是获得准确、可靠实验结果的关键。有少数项目检查，血浆和血清的测定也有些差别，要注意实验方法对标本的要求。在标本采集前，应仔细考虑实验的需要，决定采血方法、所需血量及选用合适的抗凝剂。
6.动脉血、静脉血与末稍血之间无论细胞成分或化学组成，都存在不同程度的差异，因此在判断和比较检查结果时必须予以考虑。动脉血成分在全身几乎相同；而静脉血，由于组织或器官的不同，其在不同部位的成分也不同。末稍血的异质性更大。另外生理性波动在分析检查结果时也应给予考虑 。
