他汀降脂瞄准新目标，LDL-C降幅需超50％
今年6月28日，欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）首次携手发布了欧洲首个血脂异常管理指南，该指南与既往的血脂指南有很大的不同。
据北京协和医院副院长张抒扬教授介绍：“新指南相比较于既往的指南，进一步强调降低LDL-C的重要性，并且设定了更为严格的目标值。与以往的指南相比，2011 ESC/EAS指南除继续将LDL-C作为最重要的干预靶点外，对于心血管疾病极高危的患者，须LDL-C<70mg/dl 和/或不能达到时LDL-C降幅≥50％。”
从VOYAGER研究结果来看，高达85.5％的患者能够通过通过瑞舒伐他汀治疗使LDL-C达标的目标。以往，在针对他汀使用的问题上，尤其是很多老年患者都担心LDL-C<70mg/dl或LDL-C降幅≥50％时会给自身的健康带来肝肾的损害，因此不由自主地减少用量。北京大学人民医院心内科主任胡大一教授指出：“目前，所有他汀类药物只能把LDL-C减低60％，即使LDL-C达到1.5mmol/L，从临床试验一直到新出生的孩子，在人的自然生命过程和一些特殊的人群当中，没有看到出现过别的风险，这个可能性是非常小的，也不会给患者带来危险”。
他汀依旧是降脂主角，LDL-C指标“越低越好”
众所周知，临床血脂达标的现状提示临床医生应对血脂异常高危人群积极进行降胆固醇治疗，即在现有的能力下将低密度脂蛋白胆固醇（LDL－C）尽可能降到最低，以及坚持长期服用降脂药物，以使患者得到最大程度的获益。
众所周知，大量动物实验、流行病学调查、高胆固醇血症相关基因研究、大规模临床试验结果均证实，胆固醇升高是冠心病致病性危险因素，而他汀药在抗动脉粥样硬化中的作用显著。他汀药不仅可以降低冠心病患者心血管事件的发生率、死亡率，还可使缺血性脑卒中患者临床获益，减少总死亡率。
此外，在已接受现代治疗的稳定型冠心病患者中，证实了更积极的他汀治疗能进一步使其获益。2009年相关荟萃分析继续肯定了他汀降低LDL-C在冠心病防止中的重要作用，每降低1.0mmol/L LDL-C，则心血管主要血管事件风险降低20％，主要冠脉事件风险降低23％。
胡大一教授强调：“他汀是干预LDL-C的最有效手段，是当前动脉粥样硬化防止的基石，但只有冠心病和冠心病高危人群适合将他汀用于冠心病的一级预防。此外，他汀可以有效防止缺血性卒中的发生，且年龄不应成为影响他汀临床应用的因素。”
作为降脂的主角，欧洲血脂异常管理指南对于他汀给予很大的肯定，并认为他汀可以发挥更大的作用，对于新出版的指南，一些他汀的坚定支持者认为，而LDL-C的指标越低越可以给患者带来更多的获益。
“是不是越低越好，这是医生最常讨论这个问题，越低越好在逻辑上并不成立，但关键问题在于越低越好在一定范围内是合理的。”北京大学第一医院心内科主任霍勇教授指出：“从另一个方面讲，医生用他汀类药物给病人使用的时候，不一定要把任何一个指标绝对地设定到每个病人身上，有些病人既使是低密度脂蛋白胆固醇达标了，但如果这个病人还老犯心绞痛，还有心肌梗塞，还有斑块迹象，当然要做到越低越好；反过来，如果说这个病人基本上达标了，动脉粥样硬化不严重，也不一定就过度追求低。尽管我们有指南，有目标，但是一定要落实到具体病人。”
落实50％降幅目标，需个性化选择他汀
作为此次指南的一个突出特点，通过个性化选择和使用他汀类药物是实现LDL-C<70mg/dl或LDL-C降幅≥50％的重要手段。
张抒扬教授指出：“个体化的治疗就是针对不同的人群，我们要危险分层，越是高危的人，不同人群的人都要注意生活方式的干预，同时要注意药物的合并使用，越是高危的人越要把低密度脂蛋白胆固醇降低的多一点。”
为了落实降脂目标，与会专家针对患者如何选择他汀类药物进行了详细的分析。据记者了解，由于使用他汀类药物的患者中，不少存在合并症，如何减少药物之间的相互影响十分重要；而他汀的药物的安全也受到了重视，安全性好，副作用低的药物依然是首选。
据张抒扬教授介绍：“指南的另一个亮点是更关注他汀与其他药物相作用的问题，除了普伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀外，所有目前可获得他汀主要通过CYP4503A4介导在肝脏代谢，国内外众多学者已经确定的大量药物与他汀相互作用可提高不良反应的风险。”
而指南中，也尤其强调：慢性肾病（CKD）的患者属于心血管病极高危人群，应严格控制LDL-C，需谨慎使用通过CYP4503A4代谢的他汀。
此前，美国FDA提出了警告，对辛伐他汀80mg与某些药物使用，剂量要加以限制。
专家指出，与通过CYP4503A4酶代谢的他汀不同，瑞舒伐他汀不通过CYP4503A4酶代谢，未见CYP4503A4引起的药物相互作用，与氯吡格雷合用时，未见其对氯吡格雷抑制血小板聚集能力的影响，因此，对临床上有合并用药的患者是正确的选择。
对常存在合并症且药代动力学有变化的老年患者来说，使用降脂药物必须从低剂量开始，然后谨慎提高剂量以达到与年轻人相同的血脂目标。因此，剂量小，降脂快成为选择他汀的关键。
据悉，从VOYAGER研究情况来看，在三种他汀的对比中，在不同剂量与降脂疗效的相互关系上，瑞舒伐他汀在性价比方面的比较上有明显的优势，仅20mg/天即能降低LDL-C达52％的低密度脂蛋白胆固醇。
