临床生物化学检验质量控制（二）
⒋X-S图失控的表现及其处理（图21-1）
⑴测定值的分布规律：按统计学规律，控制血清的数值应依据下列规律分布：①95％的结果应落在X±2S范围内。②有5％的结果可在X±2S外，但在X±3S内；③均值两侧的数据分布几乎相同，不能有连续5次结果在均值的同一侧，或5次数值渐升或渐降，不能有连续有2次结果在X±2S以外；④没有数值落在X±3S以外，结果违反上述规律时，称为失控。
a.曲线发生漂移；b.曲线趋势性变化；c.曲线精密度出现变化
⑵质控图的几种失控表现：①曲线漂移：“漂移”现象提示存在系统误差，准确度发生了一次性的向上或向下的改变。这种变化往往是由于一个突然出现的新的情况引起的。如更换标准品的生产厂家及批号；重新配制试剂及操作人员的变换等。在寻找原因时，应重点注意“漂移”现象的前后发生了哪些变动因素（图21-1a）。②趋势性变化：向上或向下的趋势性变化，表明检测的准确度发生了逐渐的变化（图21-1b）。这种变化往往是由于一个逐渐改变的因素造成的，如试剂的挥发、吸水、沉淀析出、分光光度计的波长渐渐偏移、光电池老化及质控血清本身的变质等。而更换标准品、试剂或操作者等一次性变化的因素则不大可能造成趋势性变化。③精密度的变化：指常规测定中出现日间差异较大的情况（图21-1c）。从图21-1中可见准确性无明显变化，但精密度从第26天起开始发生变化。
⑶失控后的处理：一般可按以下步骤处理：①迅速回顾、检查整个操作过程，是否有发生错误的环节，如计算错误、吸管及波长选择是否用错等。②如操作步骤均无问题，可重复试验一次，如有改进，说明误差很可能为操作错误所致，如加标本量或试剂量的错误，波长或滤光片选择的错误等偶然误差所致。③如重作后仍不能更正，可取一份新鲜的控制血清重作，观察是否能更正；④如仍不能解决问题，取一份定值血清，用同样方法测定，如结果良好，可能为原血清变质。⑤如仍未得到更正，应仔细检查仪器的各种性能是否正常。⑥如仍未得到纠正，应重新配制试剂或标准液，重新在操作中查找原因。
（二）改良Monica质控图
改良Monica质控图用于室内常规项目的质控，能同时监测精密度和准确度，及时指示存在的误差大小和性质，制作简便，应用及时，形象直观，能将室内质控和室间质评有机地直接联系起来，从质控图上就可基本预测参加室间质评的变异指数得分情况。
⒈Monica质控图绘制
⑴用质量可靠的定值质控血清的测定结果绘图。
⑵该图与X-S图基本相似。其模式如图21-2，在纵轴居中绘出平行于横轴的靶值（target value，T）线，并绘出上下警告值线（warning line）和最大允许值线（max error）4条平行于靶值线的直线。警告值线和最大允许值线用一定范围的选定的变异系数（chosen coefficient variation，CCV）来确定。
⑶分别以T±0.8CCV×T和T±1.5CCV×T作为警告值和最大允许值。例如：定值质控血清的氯的靶值为115mmol/L，CCV＝2.2％，则警告值定为115±0.8×2.2％×115，即113.0-117.0mmol/L，最大允许值定为115±1.5×2.2％×15，即111.2-118.8mmol/L。
在临床生化常规项目的室内质控中，制作Monica质控图时，采用0.8CCV和1.5CCV作为误差界限的目的是试图将室内质控和室间质评更为有机地直接联系起来。根据变异指数（Variance Index，VI）的计算公式：
VI＝〔(|X－T|)×100/T〕×100/CCV
式中(|X－T|)/T是测定值的相对误差，用d表示，则：VI＝d×100/CCV，若设定VI＝80时，则d＝0.8CCV。
因此，对一个测定结果，当VI≤80时，则d≤0.8CCV；当80＜VI≤150时，则0.8CCV＜d≤1.5CCV；当VI＞150时，则d＜1.5CCV；同理，当d≤0.8CCV时，则VI≤80，即测定结果的相对误差不大于0.8CCV时，VI值也不会大于80，则VIS也不会大于80，在室间质评中成绩为优秀；当0.8CCV＜d≤1.5CCV时，则80＜VI≤150，即测定结果的相对误差不大于1.5CCV时，VIS也不会大于150，在室间质评中为及格；如果d＞1.5CCV，则VI＞150，即测定结果的相对误差大于1.5CCV时，VIS就在150以上。在室间质评中不及格。
由此可见，用Monica质控图进行室内质控，如能做到全部测定结果落在警告线内，参加室间质评可获得优秀成绩；如果有些点子分布在警告线外，但在最大允许线内，参加室间质评可望及格；如果经瓽出现超出最大允许线的点子，参加室间质评很难达到及格。
⑷在进行病人标本常规测定中，插入两份质控血清同时操作。将此两个测定值点在质控图上，用垂线将此两点连接，再用红点标出垂线的中点（代表双份测定的均值），然后用细线将相邻的红点连起来见图21-2。
⒉结果分析与判断标准 按照Monica原判断标准，最理想的结果是质控血清的全部测定值（不是双份测定的均值）都落在警告线内。如果超出警告线，但仍在最大允许线内，该批病人标本测定结果仍然有效，即“在控”，但指示测定误差较大，须仔细检查可能产生误差的各个环节。出现任何落在最大允许线外的点都表示“失控”，该批测定结果无效，应查明误差原因并予消除后重新测定。
在Monica质控图中，由于相邻各红点连线与X-S质控图相似，因此，X-S质控图的分析判断标准也基本适用Monica质控图。
在Monica质控图中，双份重复测定值的垂线的长短可作为精密度的指示，愈短精密度愈好，愈长则愈差。红点离靶值线的远近可作为准确度的指示，离得愈近，准确度愈好，愈远则愈差。可根据垂线的长短和红点的位置，分析判断该批测定结果的精密度和准确度及其误差的大小和性质。
⒊Monica质控图的优点
⑴制作简单，应用方便：只要有质量可靠的定值质控血清，就可立即制图应用。而X-S质控图需进行20天定值确定X与S后方可绘图。
⑵Monica质控图与X-S质控图很相似：只是使用定值质控血清，作双份重复测定，用双份测定值的垂直线的长短来监测偶然误差，用垂线中点的位置来监测准确度，既形象直观，又容易理解和掌握。
⑶Monica质控图采用统一CCV作为允许误差来确定警告线和最大允许线的界限值，能将临床生化常规项目的室内质控与室间质评有机地联系起来：从室内质控图上，既可基本预测参加室间质评可能获得的变异指数得分情况，更能充分发挥室内质控与室间质评二者之间相互补充，相互促进的作用。
除以上介绍的两种室内质控方法外，尚有均数和范围质控图，累加与质控图和病人标本测定结果均值图等，一般应用较少，必要时参考有关文献。
第三节 临床生化检验室间质量评价
室间评价（external quality assessment）应在室内质控的基础上进行，方法是组织若干实验室，共同在规定的时间内，测定同一批血清，收集测定结果作出统计学分析，目的在于调查各参加实验室的工作质量，观察试验的准确性；比较各实验室间的数值，并采取相应措施，使各实验室结果渐趋一致。
一、室间质量评价应具备的条件
（一）要有一支素质较高的质控技术队伍
他们已掌握质控的有关知识，能统计分析质控的测定结果，组织研究存在的问题及采取相应的措施。
（二）参加室间质控的各实验室要有室内质控的基础
要先建立室内质控制度，如果在参加前未实行室内质控，室间的质控工作，只能起调查了解情况的作用。
（三）要有良好的质控血清作为调查样本
在一个小范围进行室间评价，可以采用自制的液体质控血清，但在范围大的地区进行，最好用高低两个浓度的冻干血清，一个浓度在正常范围内，另一个应在病理情况下可能出现的高浓度。室间质控冻干血清应具有含量准确，均一性好及成分稳定的特点。使用时应注意全部溶解，有的血清溶解后有些混浊，但不影响测定结果，控制血清应注意避免强光照射，不用时宜放暗处。而且使用控制血清时，均应按照肝炎抗原阳性标本处理。
（四）调查样本定值的方法更可靠
目前调查样本的定值方法主要有：①使用可靠的决定性方法或参考方法定值；②采用生产质控血清时加入纯物质定值，血清先经透析除去欲测成分，再加入定量的纯物质；③几个参考实验室常规方法测定，取均值作为该血清的定值；④使用参考实验室报告结果的均值为质控血清的定值。
国内外多采用第④种方法。依据是①在正常情况下，参考实验室所得数值往往和质控结果的均值相似。②对某一成分用不同的测定方法测定结果，数值往往相近似。③国外多年使用的试验，认为均值可以代表该血清真正的近似值。④参加的实验室越多，所得结果的分布越趋向常态分布，均值越接近真值。
（五）确定好参考实验室
参考实验室应具有良好的仪器设备，较强的技术力量，还要热心于质控工作。参考实验室除提供各成分的测定数值外，还应对质控过程中的问题，提出分析意见和解决问题的建议。因此，在进行室间评价中，必须有几个参考实验室作参谋和顾问。
（六）统一测定方法及测定标准
室间质评结果的统计分析，要在相同方法的基础上进行，例如血糖测定中，用测“真糖”的方法和有测还原物质的方法，结果要分开统计，否则不好比较。如果能把测定方法统一在推荐的方法上，更为理想。室间质控分发控制血清的同时，应发送标准液。
二、室间质量评价的组织方法
室间质控的组织，应从实际出发，由小到大，先在较小的范围内进行，取得经验教训，再扩大到全地区或全国。方法是：①首先确定负责分发和收集、统计结果的单位。分发血清单位，定期发送血清，并制定表格，要求逐项填写。②组织各参与实验室，进行编号，测定结果的分布用不记名方式，只有承担统计分析的单位掌握实验室的名称。③按规定日期进行测定，并要求在指定的日期前将结果报送统计单位，逾期未报者不参加统计。
三、室间质量控制的统计方法
主要以测定值与靶值的离散程度为评价依据。常用的方法有以下几种：
（一）计算均值法
把相同测定方法的实验室的测定结果归在一起，计算均值及标准差，就均值为靶值，观察各实验室结果是否满意。如用血清的定值作为靶值，则靶值的确定方法应告知参与单位，评价时结果与靶值相关在1S以内者为满意结果，2S为警戒线；大于3S者为逾限。把统计所得结果列表或作图发给参与单位。
（二）变异指数得分（VIS）
这种评分方法是由英国全国性质量评价活动倡导并被WHO推荐的方法，原计算公式为：
VI＝V×100／CCV
其中V为变异百分数，X为各室测定结果，X为各实验室结果均值（剔除X+3S以外的结果）VI为变异指数，CCV为选定的变异系数。鉴于我国多数地区的实际情况在1985年全国临床检验质量控制会议上通过的提案建议将上述公式改为：
VI＝V×100／CCV
其中T为靶值，其它符号含义与原公式相同。
VIS即变异指数得分。VI＜400时，VIS＝VI；当VI＞40时，VIS＝400，其主要目的在于防止由于个别过大的偶然差错造成对检测水平全面评价的假象。有些国家对VI＜50的情况，取VIS＝0，以示鼓励，我国未采取此做法。
例如：某次室间质量评价活动中，血清氯的靶值为98mmol/L，实验室A测得结果为101mmol/L，CCV为2.2，该室血清氯检测得分为：
V＝(101－98)×100/98＝3.06
VI＝3.06×100/2.2＝139
此时VI＜400，VIS＝VI＝139。该室即得分的139。
一般情况下，VIS只计整数位，并不带正负符号。
上面的公式和例子说明VIS越低越好，当测定结果与靶值完全一样时，VIS＝0。WHO对发展中国家在国际质量评价中的标准为VIS＜50为优秀；VIS＜100为良好；VIS＜150为及格。我国根据具体情况确定对参加全国质量评价活动的实验室VIS＜80为优良；VIS＜150为及格。一般认为，VIS＞200，表明结果中有临床上不允许的误差，而VIS＝400的测定结果则会造成临床的严重失误，是绝对不许可的。
目前国内和国际推荐的CV值见表21-2
表21-2 国内国际推荐使用的CV值
|
测定项目 |
我国推荐的 |
WHO推荐的 |
WHO推荐的 |
|
RCV（％） |
CCV（％） |
RCV（％） |
|
|
钾 |
3.5 |
2.9 |
3.0 |
|
钠 |
2.0 |
1.6 |
2.0 |
|
氯 |
2.5 |
2.2 |
3.0 |
|
钙 |
4.0 |
4.0 |
4.0 |
|
磷 |
7.0 |
7.8 |
― |
|
血糖 |
5.0 |
7.7 |
6.0 |
|
尿素氮 |
6.0 |
5.7 |
6.0 |
|
尿酸 |
7.5 |
7.7 |
10.0 |
|
肌酐 |
8.0 |
8.9 |
8.0 |
|
总蛋白 |
4.0 |
3.9 |
4.0 |
|
白蛋白 |
5.0 |
7.5 |
6.0 |
|
胆红素 |
― |
9.6 |
12.0 |
（三）变异指数移动总均值（overall mean running variance index score，OMRVIS）
OMRVIS是动态反映实验室工作质量的一个指标，表示实验室工作质量提高或下降的总趋势。假设在一次室间质量评价活动中，某实验室得到12个项目的VIS，其平均值则代表了这次活动时该室工作的质量水平。但这个水平并非偶然的和孤立的，它既是前一阶段工作质量情况发展的必然结果，又是下一阶段工作质量的基础。因此，它只是一个连续的、不断发展变化过程中的一个环节。为了真实生动地反映这一工作质量连续变化的客观过程，采取移动平均值的表达方式，它较少受偶然因素的影响而对总的发展趋势有较好的代表性。
OMRVIS原定义为最近30个VIS的平均值。为了使OMRVIS的变化与测定时间有更明确的关联，在全国临床检验质量控制会议的提案中，建议全国统一以最近三次质评活动的VIS的平均值为OMRVIS。
四、室间质量评价的作图法
（一）改良Youden作图法
此图是以S为单位的离散图，它是用两种不同浓度的控制物发给各参加单位同时进行测定后，收集结果，所有参加单位的结果均值的相交点为靶值（图中以“＋”表示），纵坐标和横坐标等距离以标准差为单位表示。在＋2S处作与轴垂直的平行线，即可成正方形的方框，反映试验结果的离散程度。并作45°对角线，以评价各单位的操作技术。将各参与单位的结果按其在图中的位置标出，凡在方框内的为在允许范围之内；凡超出方框外的各点，为超出2S范围的点（图21-3）。
①、②号实验室在对角线上分别成比例地降低和增高，属系统误差。③号实验室低浓度血清测出值偏高，高浓度血清测出值偏低；④号实验室高浓度血清测出值偏高。低浓度血清测出值偏低，均是偶然误差。这种图较醒目，易于了解，不需要复杂的统计学计算，但需要有不同浓度血清。
（二）结果分析
不论被测物质是高浓度或低浓度的，实验室测定结果总量持续偏高或偏低，说明有系统误差。表示某测定结果的点将落在对角线上。也可由仪器的性能问题或吸管刻度不准等因素引起误差。方框外的各个接近对角线的点，就代表这样情况。位于其它部位的点则属于随机误差所致，如测定时的温度突然升高或降低，标本弄错等原因。
