淋病的诊疗和耐药阐述
近年来，随着淋病疫情的发展，淋病已成为全球公共卫生的热点，存在着卷土重来的威胁，淋病的耐药问题也越来越严峻，在我国，淋病专业防止的力量不够，诊断的水平也有待提高，同时各医疗机构的漏报情况相当的普遍，这对淋病的防止增加了更多的难度。这里我们来简单的了解一下，淋病的规范诊疗和目前出现的一些耐药情况，在实际工作中加以重视，以能够对我们淋病的防止工作做出一些贡献。
一、淋病的诊断
和所有性病一样，淋病的诊断也是按照性行为史，临床症状和试验室检测结果来做出判断的，我们在淋病检测中已经详细介绍了试验室诊断的情况，下面就临床症状做出一些分析。
男性淋菌性尿道炎：潜伏期通常为2～5天（1～14天）；主要症状是尿道分泌物和尿痛；起初尿道分泌物量较少且稀薄，多数患者在发病后24小时内，尿道分泌物由粘液性或粘液脓性转变成脓性且量多，随后可发生尿痛等症状；约25%患者尿道分泌物稀薄量少，类似非淋菌性尿道炎，患者一般无明显全身症状；体检可见尿道口潮红、水肿，有脓性分泌物，出现包皮**炎者可见**和包皮内板红肿，有渗出物，甚至包皮嵌顿，腹股沟淋巴结可肿大。
女性泌尿生殖道淋菌性感染：淋菌性宫颈炎（粘液脓性宫颈炎，MPC），通常发生于感染后10天内，主要症状有**分泌物增多或异常，表现为大量脓性白带，月经间隔期有异常**出血，月经过多；70～90%患者常同时发生淋菌性尿道炎，可出现尿频、尿急、尿痛和排尿困难；体检可见宫颈充血、水肿、触及时易出血，宫颈口有黄色脓性分泌物，尿道口潮红，有压痛及少量脓性分泌物。
男童为尿道炎和包皮**炎，**感染淋球菌后，临床表现为外阴**炎。主要症状：外阴灼痛、尿痛、黄脓性**分泌物，感染累及**和直肠时可出现局部**症状，体检外阴潮红肿胀，**口有脓性分泌物，患儿多因与患病父母密切接触而间接感染，少数因**待所致。
还有一些无并发症的淋菌性的眼炎，咽炎，直肠炎，有并发症的男性的附睾炎，急性前列腺炎，淋菌性精囊炎；女性的输卵管炎，前庭大腺炎，症状大略有所不同，这里就不一一介绍了。
播散性淋球菌感染（DGI）：约0.5％～3%的患者因淋菌性菌血症而发生DGI。DGI的临床表现呈多样性，最常见的是关节炎-皮炎综合征，患者常出现关节疼痛和坏死性脓疱疹。皮疹常见于肢端部位，手指、腕和踝部小关节常受累，常伴腱鞘炎。患者常有发热、寒战、全身不适。DGI多见于女性，尤其是处于月经期的女性，多出现于感染后7-30天。在20～30%的DGI患者中血培养淋球菌阳性，90%以上的患者可在原发感染部位如泌尿生殖道或咽部检出淋球菌。也有极少数患者可发生淋菌性心内膜炎、淋菌性脑膜炎等严重的合并症，死亡率较高。
男性淋病要注意与非特异性尿道炎和非淋菌性尿道炎相鉴别，女性淋菌性宫颈炎需与衣原体性宫颈炎、细菌性**病、滴虫性**炎和念珠菌性**炎相鉴别。
二、淋病的治疗
淋病是属于可治愈的性病，只要及时治疗，是可以治愈的，并且能及时阻断传播，减少并发症的发生，减轻疾病造成的负担。
淋病治疗的原则：早诊断、早治疗；及时、足量、规则用药的；针对不同病情采用不同的治疗方案，应注意有合并症淋球菌感染；注意多重病原体感染，特别是合并沙眼衣原体感染；注意耐药菌株感染；根据疗效及时调整治疗方案。治疗后应进行随访和判愈；性伴应同时进行治疗。
随机对照临床试验中，对无并发症淋病的治愈率到95％以上的抗生素才可作为治疗淋病的首选药物。下面就一些常见的治疗进行介绍，都是按照我国的治疗方案（2014）中的执行的。
1、成人无合并症淋病，尿道、宫颈、直肠感染。推荐方案：头孢曲松，250mg，单次肌注；或大观霉素，2g（宫颈炎，4g），单次肌注。如不能排除衣原体感染，加：抗衣原体药物。替代方案：头孢噻肟，1g，单次肌注。如不能排除衣原体感染，加抗衣原体药物。
2、成人有合并症淋病，急性附睾炎、睾丸炎（精囊炎）、前列腺炎等合并症。推荐方案：头孢曲松，250mg，im，每日1次，共10天；或大观霉素，2g，im，每日1次，共10天。如不能排除衣原体感染，加抗衣原体药物。替代方案：头孢噻肟，1g，im，每日1次，共10天。如不能排除衣原体感染，加抗衣原体药物。
3、婴儿和儿童淋菌感染，无合并症的外阴**炎、宫颈炎、尿道炎、咽炎、直肠炎。体重≤45kg：头孢曲松，25-50mg/kg体重（不超过成人剂量），单次肌注；或大观霉素，40mg/kg体重（最大剂量2g），单次肌注；体重＞45kg：如同成人治疗方案。
4、孕妇推荐方案：头孢曲松，250mg，单次肌注，或大观霉素，4g，单次肌注；如果衣原体感染不能排除，加抗沙眼衣原体感染药物，禁用四环素类和喹诺酮类药物。
治疗期间的注意事项
治疗7日内严禁有性行为；所有60日之内的性伴均要检查、评价与治疗；所有淋病患者均需要检测如下性病：衣原体感染、梅毒、HIV。
对淋病治疗后的评价
泌尿生殖道无合并症淋病、直肠淋病，按方案治疗后无须进行治愈评价；咽部淋病治疗后，需要14天复诊，通过培养或核酸检测方法评价是否治愈。
治疗失败，治疗后3-5天内症状未消退，且无性接触；治疗后72小时以上淋菌培养阳性，或7天后淋菌核酸检测阳性，且无性接触。要注意治疗失败与再感染的区别。怀疑治疗失败，可再用上述方案重新治疗，如果确实是治疗失败，则需要对淋球菌进行培养，进行药敏试验。
三、淋病的耐药
根据我国淋球菌耐药监测资料显示，目前敏感药物，头孢曲松、大观霉素；而已经产生耐药的有，喹诺酮类、青霉素、四环素类、阿奇霉素，目前已不作为治疗淋病的推荐药物了。
淋球菌耐药性产生历史
1976年：产青霉素酶淋球菌（PPNG﹚
1983年：染色体介导的耐药性淋球菌﹙CMRNG﹚
1985年：质粒介导的高度耐四环素淋球菌﹙TRNG﹚
1987年：染色体介导的耐大观霉素淋球菌
1990年：喹诺酮耐药性淋球菌﹙QRNG﹚
2000年：头孢菌素类抗生素敏感性下降
全球第一例超级淋球菌：2009年1月在日本一名31岁的女特性工作者咽部样本检出耐头孢曲松的淋球菌，命名为H041，最小抑菌浓度MIC很高（2微克/毫升），为以前报道的头孢曲松不敏感菌株MIC的4倍。该菌对青霉素G、头孢克肟和左氧氟沙星也明显耐药，对阿奇霉素敏感但敏感性降低，但对大观霉素敏感。患者没有明显症状，随后，在美国、加拿大、欧洲、澳大利亚均发现耐头孢曲松淋球菌
全球尚没有头孢曲松治疗生殖道淋病失败的病例报道。
1、澳大利亚、日本、瑞典、斯洛文尼亚陆续报到了5例头孢曲松治疗咽部淋球菌感染失败的病例。
2、我国尚没有头孢曲松耐药相关的治疗失败病例的报道。
3、我国自1987年开展淋球菌的耐药监测，目前监测点分布：10个省份(天津、上海、江苏、浙江、广东、广西、海南、四川、陕西、新疆)的11个哨点，2017年监测结果：
⑴青霉素耐药菌株比例：87.7%(1293/1474)，
⑵四环素TRNG株比例：31.5%(464/1474)，
⑶环丙沙星耐药菌株比例：99.3%(1463/1474)，
⑷阿奇霉素耐药菌株比例：14.5%(214/1474)，
⑸大观霉素耐药菌株比例：0.1%(1/1474)，
⑹头孢曲松低敏株(MIC≥0.125mg/L)比例：11.7%(172/1474)，
⑺头孢克肟低敏株(MIC≥0.25mg/L)比例：13.9%(123/888)。
针对耐药的对策是：耐药监测，增加剂量，老药新用，药物分子结构改变，开发新药。
可以看到，淋病的耐药一般都是从咽部的感染开始的，所以要重视咽部感染的处理，咽部淋球菌感染多为无症状，成为淋球菌人群间传播的贮存库，咽部存在的共栖奈瑟菌群，不但为淋球菌的耐药突变提供重组DNA的来源和耐药基因水平传播的渠道，而且影响淋球菌培养法诊断的特异性，近年来证实的头孢曲松治疗失败的淋球菌菌株，均来自咽部感染，提示该部位的感染较泌尿生殖道感染更加难于治疗。
WHO的全球行动计划中的措施
***时使用安全套，增加咽部的检测取样，加强对咽部淋球菌感染的药代/药效研究，普遍施行治疗后的判愈，对治疗前后的菌株进行耐药谱检测，以及基因型和耐药决定子的分析，检测其它可能合并的性传播感染，对其性伴作治疗。
