儿童EB病毒感染伴面瘫病例报告
EB病毒（Epstein-Barr virus，EBV）是一种常见的人类疱疹病毒，是传染性单核细胞增多症（简称传单，infectious mononucleosis, IM）的主要病因，至成人时期约有90%~95%的人已经被感染。EBV在婴幼儿感染可导致中枢神经系统并发症，包括无菌性脑膜炎、脑炎、脊髓炎、视神经炎、颅神经麻痹、格林- 巴利综合征。EBV在儿童患者中导致面神经麻痹（面瘫）在国内外少有报道。现报告1例急性EBV感染并发面瘫的儿童病例，并进行文献复习。
1.临床资料
2岁男孩，2016 年6月8日因“发热伴口角歪斜4天”收住厦门市儿童医院。入院体格检查：精神状态良好，全身未见皮疹，双眼睑略有浮肿，颈部淋巴结轻度肿大，扁桃体Ⅱ度肿大伴白色分泌物，口腔未见疱疹，心、肺无殊，肝、脾无明显肿大，双下肢未见浮肿,右侧前额运动减少、眉略下垂、闭眼困难、鼻唇沟消失, 嘴角偏向左侧。实验室检查：外周血白细胞总数14.69×109 /L，淋巴细胞60.7%，中性粒细胞29.1%，C反应蛋白<1 mg/L，外周血涂片淋巴细胞70%，中性粒细胞20%，异常淋巴细胞10%；谷氨酸转氨酶16 U/L，天冬氨酸转氨酶30 U/L，乳酸脱氢酶352 U/L，血沉46 mm/h，α 羟丁酸脱氢酶342 U/L，肌酸激酶同功酶21 U/L，肌酸激酶21 U/L。EBV血清学抗体：抗病毒衣壳IgM抗体（VCA-IgM）阳性，抗病毒衣壳抗体IgG（VCA-IgG）阳性，抗早期抗原抗体IgG（EA-IgG）阴性，抗核抗原抗体IgG（NA-IgG）阴性；血浆EBV-DNA阳性，血浆CMV-DNA阴性，CMV-IgM 抗体阳性。单纯疱疹病毒Ⅰ型和Ⅱ型血清IgM抗体均阴性。五官科会诊除外中耳炎。家属拒绝头颅CT 和腰椎穿刺检查。脑电图正常。
入院后予以阿昔洛韦每次5 mg/kg，q8h静脉给药治疗，入院第3天起患儿体温恢复正常，之后针灸辅助治疗，面瘫逐渐好转，静脉用药7 天后，于2016 年6月19日出院，出院后继续口服阿昔洛韦治疗1周，每周门诊随访，出院1周后复查血浆EBV-DNA阴性。出院后随访6 周，面瘫症状全部消失，外周血象均正常。
2.讨论
EBV首次感染可表现为IM，发热、渗出性咽炎扁桃体炎、淋巴结肿大、肝脾肿大、皮疹和异型淋巴细胞为主要表现。部分患儿可有中枢神经系统、血液系统并发症，由于存在病毒血症，亦可有肺炎、心肌炎和睾丸炎等表达病毒受体的组织脏器受累。由于潜伏期长达30 ~ 50 天，且在既往感染者唾液中EBV长期排毒，患者的具体传染源很难确定。临床主要依赖EBV血清学检测结果，尤其VCA-IgM阳性提示存在近期感染[6]，而血液、脑脊液、肺泡灌洗液等中聚合酶链反应（PCR）法检测到EBV-DNA，则作为主要的诊断和治疗依据之一。抗病毒药物，如阿昔洛韦、伐昔洛韦、更昔洛韦在体外实验有抗病毒活性，但由于在细胞内存在潜伏的病毒基因扩增，阿昔洛韦在IM 和淋巴细胞增生综合征中治疗未有明确有效价值。对于EBV感染复制活动期，如存在持续发热等临床症状伴有病毒血症的患儿，理论上可首选阿昔洛韦治疗。尽管阿昔洛韦对潜伏性EBV感染和IM临床改善可能没有作用，但口服或者静脉使用阿昔洛韦确实可以抑制线性EBVDNA复制而短期内降低口咽部病毒载量。不能轻易否定阿昔洛韦对EBV病毒血症的可能有益作用，阿昔洛韦在人体内病毒血症期的抗病毒研究未见报道，但有研究发现肾器官捐献者术前口服缬更昔洛韦14天可能减少移植后受体的CMV和EBV病毒血症的发生，提示抗病毒治疗可能有利于病毒血症的减少。在5岁以下儿童，可能更易有EBV病毒血症的存在，理论上更易有EBV中枢感染。对伴有中枢神经系统累及的IM患儿，笔者认为可借鉴单纯疱疹性脑炎和水痘带状疱疹病毒脑炎，使用静脉阿昔洛韦治疗。本例患儿有发热、扁桃体肿大伴白色分泌物、眼睑浮肿、浅表淋巴结肿大，肝脾无明显肿大，虽CMV-IgM 阳性，但血CMV-DNA 阴性，提示近期有CMV感染，但无CMV病毒血症，且国内未见有CMV感染导致面瘫报道，故本例患儿临床考虑存在EBV急性初次感染及病毒血症，且由于伴有面神经炎症，临床予以阿昔洛韦治疗，临床症状在治疗14 天后完全消失。
儿童获得性面神经麻痹最常见的病因是急性中耳炎。其他常见的病因国外报道有莱姆病，水痘- 带状疱疹病毒、柯萨奇病毒、EBV、CMV感染等。约有一半的儿童获得性面神经麻痹未能找到具体原因，称为特发性面神经麻痹Bell 麻痹。对体征不典型，怀疑病因为慢性中耳炎、急性乳突炎、颞骨外伤或肿瘤，疾病进展缓慢并超过3周，6个月时仍无改善，在UpToDate中推荐完善影像学检查，对于脑神经麻痹患儿，当临床怀疑存在脑膜炎时，推荐进行腰椎穿刺。由于担心头颅CT放射影响及腰穿风险，本例患儿家属未同意完成检查，脑电图结果不支持存在明显脑炎。对于特发性获得性面瘫（即Bell 麻痹），治疗选择包括糖皮质激素联合或不联合抗病毒药物，但EBV导致的面瘫治疗目前未有明确参考资料。中医针灸在急性期后治疗周围性面瘫有一定的效果。
由于儿童期病毒性脑炎主要为RNA病毒，尤其是肠道病毒为主，但临床缺乏有明确抗病毒作用的药物。DNA病毒，尤其是疱疹病毒，包括单纯疱疹病毒（HSV）、EBV、CMV和水痘带状疱疹病毒（VZV）等，阿昔洛韦和更昔洛韦有一定的抗病毒作用，也是美国儿科感染协会（IDSA）制定的病毒性脑炎治疗指南中经验性治疗使用更昔洛韦的原因。EBV脑炎在我国儿童中的发生率及在病毒性脑炎中的地位尚未明确，国外有一项10 年的前瞻性研究发现，在儿童病毒性脑炎中有10%的病例由EBV感染所致。理论上，EBV作为在人类广泛长期流行的“成功病毒”，EBV脑炎在我国儿童应该也有一定的比率。
此外，由于面神经的解剖结构和功能复杂，易发生多种神经系统病变，具体取决于病变的位置。由病毒感染导致面神经麻痹可能不一定存在病毒性脑炎，是否因此经验性使用抗病毒治疗及治疗药物的选择，有待于更多的循证依据。对伴或不伴有EBV脑炎的面神经麻痹患儿是否需要治疗，在2015 年出版的第30版RED BOOK中亦未提及。
在抗病毒药物选择上，阿昔洛韦被广泛用于治疗疱疹病毒感染，特别是HSV和VZV感染。阿昔洛韦通过病毒编码的胸苷激酶转换为单磷酸阿昔洛韦，随后单磷酸衍生物被细胞酶转换为三磷酸阿昔洛韦，三磷酸阿昔洛韦作为三磷酸脱氧鸟苷（dGTP）的类似物竞争性地抑制病毒DNA聚合酶，产生抗病毒作用。伐昔洛韦作为阿昔洛韦的前体药物，可用于HSV- 1，HSV-2、VZV和EBV感染，但需要注意的是，CMV基因组未编码胸苷激酶，伐昔洛韦不能用于CMV治疗。更昔洛韦常被用于抗CMV感染，但更昔洛韦比阿昔洛韦的毒性更强，特别是在骨髓抑制（贫血、白细胞减少和/或血小板减少），对更昔洛韦治疗的患者需要血液学监测。另有西多福韦，由于该药物不能穿过血脑屏障，在中枢神经系统感染的患者中不能用西多福韦替代阿昔洛韦。此外需要注意的是，有关阿昔洛韦的前体药物伐昔洛韦，以及喷昔洛韦的前体药物泛昔洛韦，对阿昔洛韦耐药的HSV分离株，也对伐昔洛韦、泛昔洛韦和喷昔洛韦耐药。
从人体遗传背景方面研究EBV感染致病性，已有的研究发现，宿主存在SH2DIA等基因缺陷，是导致慢性EBV感染的可能易感因素。EBV中枢感染及颅神经受累患儿，是否具有类似的基因易感性特点，也有待于进一步的研究。
需要特别提出的是，本例患儿存在面瘫、急性EBV感染和EBV病毒血症，经阿昔洛韦抗病毒治疗14 天，临床获得痊愈。虽仅凭此提出EB病毒合并面瘫使用阿昔洛韦抗病毒治疗的观点，存在明显的局限性和风险性，但对全国儿童EB病毒感染协作组将来进一步完善关于儿童主要非肿瘤性EB病毒感染诊疗建议，可能有一定的益处。由于缺乏病理学依据，导致面神经麻痹的病原学是从临床存在EBV病毒血症进行的推测。EBV病毒血症存在自限性，病毒血症的消失是否与阿昔洛韦治疗有关，亦不能完全确定。还有待今后更好的研究和循证依据的获得。
来源：朱其国, 陈競芳, 林小辛,等. 儿童EB病毒感染伴面瘫1例报告并文献复习[J]. 临床儿科杂志, 2017, 35(7):516-518.
