临床微生物检验医师与临床相结合
介绍丹麦医院中的临床微生物学科
近来一些学者发表文章提出检验医学面临挑战[1]。我国和发达国家检验医学发展相比，存在不少问题其中有检验医学中缺乏高水平的医师，结果长期落后于其他学科；局限于技术工作，不能或不愿参与临床治疗和诊断工作，致使发展受到限制。这些都是带方向性的重要问题。我有机会曾三次(1980,1985和1994年去丹麦学习临床微生物学,在丹麦国家血清研究所、皇家医院、Hvidrove
医院、Odense
大学医院和哥本哈根大学医学院的五个临床微生物学科参观、访问、学习、进修和工作，发现他们在实验室和临床联系以及内科医师系列和技术员系列的协作方面都做得比较好。现将有关情况作一简介,也许对我国培养检验医师尤其是亚专业的能提供一些参考。
一、丹麦医院临床微生物学科的组织结构和专门人才的培训
丹麦学者认为，现代临床微生物学是从事检出微生物细菌、病毒、真菌、寄生虫)和研究这些微生物和寄生宿主之间相互作用的一门医学专业和应用学科，要对实验室结果作出解释，对抗生素化学疗法和卫生措施提出建议，并参与感染性疾病的预防、监测和统计。[2]这就要求临床微生物学工作者不仅要完成实验室工作，还要完成有关的临床工作，成为控制感染和医院卫生的参谋和顾问。
丹麦医院中没有大的检验科，存在着临床生化，临床免疫，临床生理，病理解剖等一些实验科室，临床微生物学科并立其中，是一个独立的学科和科室。科内人员有二个系列，医师系列和技术员系列。科主任一人，是医学博士或哲学博士(M.D或PH.D)又是临床微生物学专家(Specialist)，下有3-4位住院医师协助工作。在临床微生物学科工作的医师均要医学院校本科毕业，并经６个月内科、６个月外科和６个月综合门诊的临床锻炼，医师的主要工作是根据实验室结果与临床微生物学知识和临床各科进行联系，共同讨论感染症的诊断和治疗问题，提出相应建议和措施，并对技术工作进行检查和指导。技术员系列约有7-15名技术员不等, 技术学校毕业后再经过临床微生物学专业培训。水平分初、高二级，主要担任日常检验工作，在医师的指导下，做出准确快速的检验结果。
临床微生物学专家的成长，即从毕业的初级住院医师培养成专家，要经过一系列的继续教育和培训，至少需要５年半到７年时间。其中要在传染病科培训６个月，其他有关临床科室培训６个月，在医院的临床微生物学科中当１年的初级住院医师，在丹麦国家血清研究所进修２年，再在另一所医院的临床微生物学科中当１年半高级住院医师，还做一段临床和实验室相结合的研究工作。他们的导师都是各方面的专家和教授。值得一提的是血清研究所，它在欧洲是继法国巴斯德研究所第二大的医学微生物研究所，水平较高，ＷＨＯ许多微生物研究中心即驻于此，它又是国际上一个参考和质控实验室，还开展一般医院不常开展的高、新、先的检验项目和研究工作。所内各类微生物的专业科室非常齐全，如细菌的每个属就是一个科。在这二年的进修时间内几乎可在其所有科室轮转，能受到一系列正规、系统、理论和实践的教育，如诊断微生物学，细菌分类学，医院卫生，病毒学，血清学，真菌学，寄生虫学等。另外还开设一些理论课程，如消毒灭菌，抗生素学，药代动力学，传染病理，免疫学，医院感染和卫生，研究方法，组织和行政等，其中有些是必修的，有些可选修。经过这样的培训，功底扎实，质量较高。只有取得了临床微生物学专家的资格，才能担任临床微生物学科主任职务，即主任一定是临床微生物学专家，但临床微生物学专家不一定是主任。
临床微生物学科和传染病科关系密切。传染病科是内科中一亚专业，故传染病科医生也要专于内科。对这些内科医生培养成为传染病学专家，约需时３年半，其中除在传染病科接受２年半的培训成为高级住院医生外，还要在临床微生物学科培训９个月，并参加一个热带病课程至少２个月，临床微生物学专家和传染病课程至少２个月，临床微生物学专家和传染病学专家在医院的二个专业中要互相密切协作，有的临床微生物科医师是由传染科医师转来，也有临床微生物科医师转成传染科医师的。在没有传染病科的医院中，临床微生物学专家要起到传染病学专家的作用。
二、临床微生物学教材和临床微生物学使用指南
1993年丹麦出版了一本教材《基础和临床微生物学》，由哥本哈报大学医学院、皇家医院临床微生物学教授Neils Heiby主编和19位专家编写，供医学院校本科生学习。是一本有代表性教科书。全书共十章，大16开４７８页。第一、二章为微生物学简史和微生物分类，各占２页。第三章细菌学总编，占７３页，内容包括细菌结构，细菌遗传分子生物学，细菌代谢包括细菌鉴定和细菌分类，抗生素化学疗法，消毒灭菌。第四章系统细菌学或细菌各论，占７２页，其中还包括螺旋体，衣原体， 立克交体，支原体，正常菌群等。第五章为临床细菌学，占35页，是本书的特点，内容有四部分：
一）临床标本及检查技术；
二）传染的途径、症状、机理和免疫；
三）医院感染和医院卫生，包括各种感染来源及类型(尿路感染，肺部感染，手术后感染，皮肤感染，静脉输血引起的菌血症等)，医院总体卫生，个人卫生，隔离，抗生素预防；有总则，各系统感染的抗生素治疗(化脓性脑膜炎，败血症或菌血症，肺部感染，尿路感染，皮肤感染等)，肾功、肝功有损和透析时抗生素的应用。第六章口腔细菌学，占３８页，丹麦另设独立的口腔医学院，此章专供该院用。第七章病毒学总论，占５９页。第八章系统病毒学即病毒学各论，占９８页。第九章真菌学(总论和各论)，占２９页。第十章寄生虫学，占７３页，其中第五章临床细菌学章节中除了联系细菌学总论和各论的检验方法外，很大篇幅着重论述传染的发生、发展，医院感染特点和抗生素治疗原则，为日后密切联系临床打下基础。病毒学也占不少篇幅，是目前丹麦临床微生物学科的工作发展方向。
《临床微生物学使用指南》[4]由医院临床微生物学科编写,发给医师人手一册，帮助临床医师了解临床微生物学科,以利在临床上开展工作.《指南》内容有三大部分：
一）总则，
介绍临床微生物学科和实验室情况，电话号码；开展的检验项目，来开展项目的转送单位;上班时间和值班时间；标本的采集容器,送检时间和检验单的填写；标本处理显微镜检查，需氧培养，厌氧培养；检验所需时间；抗生素浓度测定的标本要求该系列试验学术上虽属临床药理科中的治疗药物检测，但实际操作仍归临床微生物学科进行；报告方式用分组报告和限时报告制度，预报单的使用和电话报告除血培养外,收到标本24小时必有预报)；细菌学检验结果的解释；微生物试验的价格(丹麦采用双价制,阴性结果取第一档较低价，阳性结果要作细菌鉴定和药敏，取第二档较高价，取报告时结算，比较合理)
二）抗微生物化学疗法：
1.抗生素治疗原则，介绍适应症，给药途径，分布排泄，抗菌杀菌，协同拮抗，疗程长短等。
2.各种感染症的抗生素选择和日用剂量，儿童剂量，氨基糖甙类抗生素剂量。
3.肾功、肝功损伤和透析时抗生素用量。
4.感染症抗生素每日用量及其价格。
三）本院医院感染病原菌鉴定和抗生素敏感性结果：定期(每季度或半年)向临床医师报告(用散篇)，以期了解本院病原菌的变迁及其药敏改变情况，便于采取相应措施，成为临床经验性用药的一个“指南针”。
此外,由美国微生物学会组织编写的大本子、上千页的《临床微生物学手册》,[5]是丹麦和国外最常使用、具有权威性的参考资料。
该书由各方面专家编写，
每５年重版一次，补充５年来发展的新技术，１９９５年已出到第六版，大１６开，篇幅达１４８２页，十大部分，是临床微生物科医师常不离手的工具书。
三、临床微生物学科的日常工作有1-2个技术员轮流负责接收和处理标本，制作涂片和培养接种。
痰液和脓汁等标本的直接涂片，技术员染色后由医师(包括科主任)作显徽镜检查，并打出报告( 有的实验室用第一联预报单,有的用电脑传入病房)，如有问题，主动和临床联系，共同讨论涂片所见的意义。尿液湿片由技术员负责用相显微镜检查，依据所见，决定以后的操作步骤。每天每位医师要和技术员在一起看一部分培养和药敏结果，尤其是痰培养结果要和直接涂片核对，发现问题，及时和病房联系，了解病情。临床微生物学科和各病房之间都有对讲电话，联系非常方便。这是医师站在结合临床第一线的具体表现。
规定以下情况必须立即用电话报告给病房或主管医生：①化验单上注明“急症”或“电话报告”者；②所有血培养，骨髓培养和静脉导管炎阳性者；③所有脑脊液和其他体液的显微镜检查和培养阳性者；④急症的药敏试验报告，包括早晨发现阳性血培养，立即做药敏试验下午可能得到的结果。医师或护士接到电话报告要写在病房黑板上和临床微生物科所发的电话报告单上，以后补送正式报告单。电话报告也是实验室和临床加强联系的好形式。
皇家医院的临床微生物学科每日8:00-8:30有一位医师(每周一轮) 参加本院传染流行病科的晨会，8:30-9:00回科向科内医师汇报有关感染病人情况。 会议由科主任主持，一是讨论病人情况提出建议， 二是交流检验中发现的问题， 并记录存档。12:00-12:30该医师再去传染流行病科参加午会， 发表临床微生物学科的意见，进行交流。该医生还要照顾该周的日常检验工作，并接受下班时间内有关临床微生物学问题的咨询。有的科室晨会在9:30举行，这时前日培养结果已观察，医师和技术员全体参加进行交流。全体医师在午餐会上还要见面，通报和讨论一些重要问题。总之全体人员每天都要集体见面一次，有的是利用上午喝茶或午餐时间进行的。
临床微生物学科要定期派出医师带上有关检验结果，参加一些临床科室的感染问题讨论会，具体解决感染症的治疗问题。这些科室有骨科，监护病房，肿瘤科，小儿科，纤维性囊肿病房等，每周开会一次，每次约一小时，各医师可定点参加。
对血培养阳性、脑脊液检查阳性、严重烧伤等病人，临床微生物学科医师要主动去病房看望，参加讨论治疗方案。对菌血症或败血症病人要协助找出病灶，因为它和治疗密切相关。看病人后要在病历上记下临床微生物学科医师的意见，必要时可与主管医师、临床微生物学科主任一起讨论。医师巡诊时带上BB机，便于科内与之联系。
各临床科室或病房如有感染问题可与临床微生物学科联系，询问检验报告的意义或要求会诊。
早晨培养结果出来后，高级技术员可独立观看，作出报告或提出下一步检查意见，遇到问题可将实物留下，请医师核对。初级技术员随上级观看结果，根据医师或高级技术员意见接种细菌鉴定试验，出结果后提出初步意见请上级核对。标本的分法有二种，大医院标本多，将标本分成体液(血液、尿液)、脓汁和脑脊液，痰液，粪便，厌氧菌，抗生素浓度测定等几个部分(室)，由技术员轮流分工进行，这样有利于提高该标本的检验水平；另一种分法，标本量不太多，可按病人来分，每个病人各种标本比较集中，结果便于分析，这要求技术员水平较为全面。血液和骨髓培养每天观察３次(7:30,12:30,17:30或7:30,13:30,20:00)，培养瓶在孵室中照明下检查，生长可疑立即处理。抗生素浓度测定，如用微生物法，早晨种菌种，１２时前集中待测血清标本，午后操作，次日晨出结果，经医师核对后发报告或由医师和临床联系。星期六、日每日上午有技术员值班，处理标本，如有问题可与该周值班医师电话联系(该医师可以在家)，或医师主动打电话询问，必要时再到实验室去。
检验中所有操作步骤都按科内制订的《实验室操作规程》进行，不能随意改动。随着科学发展、时间推移和情况改变，《规程》要定期修订，如检验方法的改进，细菌耐药性改变对药敏试验中抗生素品种的增减等。科内医师要定期帮助技术员的技术培训和提高水平。
若检验中发现有医院感染问题，科内医师要同病房的医师和护士长联系，及时注意发展动态。有的临床微生物学科有一名感染监控护士，加强这方面工作。因为临床微生物学科是医院感染控制委员会的必然成员，微生物检验在医院感染的监测中起重要作用。当然还要参加对有关人员进行防止医院感染的教育和培训工作。
科内医师和技术员组织起来，联合临床有关人员进行科学研究工作，不少科室每年发表论文达十数篇到数十篇。
丹麦医院中的临床微生物学科各单位每年能完成标本在35,000-200,000份之间，即每天标本达100-600份。临床标本的送检率高，检验质量好， 在与临床联系协作方面尤为突出，表现在临床很少滥用抗生素，细菌耐药性出现较少。
总之，临床微生物学科的医师部分时间在实验室，部分时间在临床科室中工作，如在那里参加临床医师的研讨会，巡视患感染症的病人，应各科医师请求给予诊断和治疗的建议以及监督医院卫生和控制感染。医师在实验中狠抓抗生素药敏试验，对感染病人注意病原菌及其药敏的变迁，如每日系统查阅药敏记录和分析，与病人主管医师联系中重点讨论抗生素的合理应用。他们对现代抗生素学知识极其渊博、深入和先进，给人留下了极其深刻的印象。
四、积极探索，迎接挑战
有关临床微生物学的性质和任务，我国学者也曾发表过一些看法。[6] 认为现代临床微生物学综合了临床医学、医学微生物学和免疫学、临床抗生素学和医院流行病学等方面的知识和技能，对感染性疾病进行快速准确的诊断，密切结合临床及时提出有效(或根治)的治疗方案，防止细菌产生耐药性和医院内感染的发生。现代临床微生物学既是临床医学、基础医学和预防医学三结合的边缘或交叉学科，又是检验医学中重要和成熟的亚专业之一。这门新兴的边缘学科在国外是由医师和实验人员联合进行工作，取得了很好效果。
该学科的具体任务有四：
(一)密切结合临床，和临床医师讨论、研究及处理有关感染性疾病的问题；
(二)对微生物标本作出快速、准确的检验报告,及时满足临床需要；
(三)进行有关抗生素的系列试验,受理合理使用抗生素的咨询；
(四)研究和进行有关医院感染监测、控制和管理的微生物学工作。
1991年有青岛召开的第一届全国临床微生物学术会议上，对该学科的主导思想和具体任务进行讨论而被大会确认，并成立了中华医学会临床微生物学组。根据该学科的性质和任务，四医大曾编写出《现代临床微生物学的理论和实践》的研究生教材[6]，共十六章50万字,收到了很好的教学和培训效果。1994年在布拉格召开了第七届国际细菌学和应用微生物学会议，[7]在医学微生物学临床应用的讲座上,我国代表阐述了有关现代临床微生物学的观点，并介绍该学科在中国取得的成就，引起了各国与会代表们的兴趣、关注和赞扬。
我国于1983年新设置了医学检验本科专业，学制五年， 明确培养目标为检验医师。为了适应当前科学发展形势，医院工作的需要，更好地和国际接轨，1989年第六届全国高等医学检验专业校际会议提出了“关于在省、市、地区级以上医院检验科建立各级检验医师岗位及其职责的意见(纲要)”[8]1993年由重庆医科大学草拟,并有6 个单位积极参与提出了“临床住院检验医师岗位规范化培训的试行办法”。
1996年天津医科大学检验系发表了“天津市检验医师规范化培训方案”。其中核心是要强调检验工作要和临床密切结合。重庆医科大学开设了“检验和临床”课程进行强化；不少同志建议，在五年教育中加大临床医学的课时，增加临床学习时间；
在继续教育中建议到临床内科轮流当住院医师，另一半时间在检验科内轮转。上二医提出技术方面在专业后期分流成三个小专业的设想，培养应用型，复合型人才等等。
以上这些，说明各方面都在积极思考，创造条件，努力准备实施。我们热烈欢迎这种勇于探索的精神，为找到适合中国国情培养检验医师的良好途径而奋斗。
