WHO丙肝诊疗指南中的“3T”策略和“3P”原则
从“3T”策略到“3P”原则
实现消除丙肝WHO指南
丙肝防治2018WHO指南
丙型肝炎是全球面临的公共卫生问题，全球丙肝患者人数庞大，丙肝相关的肝癌和死亡率急剧上升。世界卫生组织（WHO）于2016年5月提出到2030年消除包括丙型肝炎在内的病毒性肝炎所带来的公共卫生负担的目标。为实现这一目标，要求90%的丙型肝炎病毒（HCV）感染者获得诊断以及80%确诊的患者接受治疗。随着泛基因型直接抗病毒药（DAA）的上市，2018年WHO更新的《慢性HCV感染患者的管理和治疗指南》建议简化丙肝医疗服务实施模式，推荐采用泛基因型DAA方案治疗所有HCV RNA阳性患者，助力实现2030年消除丙肝这一目标。
“3T”策略实现丙肝防控
遵循2018WHO指南，在丙肝防控中应用“3T”（Treat all，全员治疗；Test simple，检测简单；Treat simple，治疗简单）策略具有重要的现实意义，有助于将丙肝相关医疗服务扩大到非专科医生中，改善医疗可及性，实现全员治疗，助力实现2030年消除包括丙型肝炎在内的病毒性肝炎所带来的疾病负担这一目标。
1全员治疗（Treat all）
2018指南推荐，不论疾病分期如何，为所有诊断为HCV感染、12岁或12岁以上的患者（孕妇除外）提供治疗。所有HCV RNA阳性者，包括基因1-6型、混合型、未知型，肝纤维化0-4期的所有患者，各种难治患者包括合并HIV在内的人群，只要有治疗意愿、无治疗禁忌症，均应接受抗病毒治疗。
2检测简单（Test simple）
2018指南建议简化服务实施模式，推荐从国家层面使用覆盖检测、管理和治疗过程的简单且标准化的方案。
采用泛基因型DAA方案治疗，避免在治疗开始前检测基因型。
采用氨基转移酶/血小板比指数(APRI)或肝纤维化四项(FIB-4)等非侵入性方法评估肝纤维化状态，以了解有无肝硬化。
由于HCV感染者对DAA药物耐受良好，只有轻微的不良反应，2018WHO指南建议简化监测的时间点，采用不含利巴韦林的DAA方案治疗时，推荐仅在基线和治疗结束后12周时监测药物的不良反应。
由于DAA药物的SVR率高，WHO指南推荐仅在治疗前和治疗结束后12周时检测HCV RNA水平以评估治疗应答情况等。
3治疗简单（Treat simple）
真实世界研究显示，80%以上的丙肝患者存在合并用药，不同DAA方案与合并用药的DDI在发生数量及临床意义方面存在差异。2018指南推荐采用简单的标准化方案治疗，治疗前应基于患者的详细临床资料、合并用药等情况，选用给药简便、DDI发生风险较小的治疗方案。卫生工作者通常优先考虑选择简易的患者管理方案。
“3P”原则选择治疗方案
“3P原则”指选择符合泛基因型（Pan-genotypic）、无论肝硬化与否（Pan-fibrotic）以及不含蛋白酶抑制剂（PI-free）三项原则的药物治疗慢丙肝。
1.泛基因型（Pan-genotypic）
2018指南推荐使用泛基因型DAA方案治疗18岁及18岁以上的慢性HCV感染患者。泛基因型方案是指对6种HCV主要基因型的SVR率>85%的DAA方案。WHO基于142项临床研究的结果，评估了美国食品药品监督管理局（FDA）和欧洲药品管理局（EMA）批准的各种DAA方案的安全性和有效性，最终推荐的泛基因型方案包括：
对于无肝硬化的成人患者：推荐索磷布韦/维帕他韦或索磷布韦/达拉他韦治疗12周，或Glecaprevir/pibrentasvir治疗8周。
对于伴代偿期肝硬化的成人患者：推荐索磷布韦/维帕他韦或Glecaprevir/pibrentasvir治疗12周，或索磷布韦/达拉他韦治疗24周。
2.无论肝硬化与否（Pan-fibrotic）
2018指南沿用2016指南的推荐，建议采用非侵入性方法评估肝纤维化状态，以了解患者有无肝硬化，并推荐了采用APRI及FIB-4确定有无明显纤维化及肝硬化的切点值，及这些切点值的敏感性及特异性。这些信息有助于临床医生基于有无肝硬化来确定泛基因型方案的治疗疗程。
3.不含蛋白酶抑制剂（PI-free）
蛋白酶抑制剂（PI）通过抑制有机阴离子转运蛋白1B1/1B3的活性导致间接胆红素升高，通过抑制P糖蛋白、乳腺癌耐药蛋白的作用导致直接胆红素升高，最终可能会造成肝细胞损伤和高胆红素血症。2018WHO指南禁止泛基因型NS3/4A蛋白酶抑制剂/NS5A抑制剂—Glecaprevir/Pibrentasvir用于失代偿期肝硬化患者，认为不含PI方案如索磷布韦/维帕他韦用于失代偿期肝硬化患者的疗效良好。不含PI的方案无肝细胞损伤风险，可用于各种功能状态的患者。
参考文献：
1.WHO Guidelines for the care and treatment of persons diagnosed with chronic hepatitis C virus infection.
2. Global Hepatitis Report, 2017.
3.Griffin LTM,Dissertations Theses-Gradworks,2012.
4. EASL.EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2018;Journal of Hepatology 2018.
