慢性丙肝患者发绀、杵状指诊疗分析
病例介绍
患者，男性，65岁，已知患有慢性丙型肝炎，因持续1年呼吸急促和手指青紫色改变而被送往急诊科。
随着时间的推移，患者的呼吸急促症状愈发严重；起初在劳累后才有呼吸急促的表现，但近期在休息时也可见。患者在步行和坐卧时呼吸困难加重，平卧和氧疗后可缓解。患者的呼吸困难限制了他的日常生活、性交和自我护理能力（mMRC得分=4）。此外，患者自述其呼吸急促与全身性疲劳，手、脚、口、鼻的青紫色改变以及主要在活动期间发生的手震颤有关。此外，这种呼吸急促与胸痛、咳嗽、咳痰、心悸或意识丧失无关。患者无腿部肿胀、腹胀、腹痛、呕吐、黄疸、排便或排尿习惯的改变。
体格检查：发现患者中心性发绀与周围性发绀同时存在（图1A）、杵状指（图1B）、肌肉萎缩、针痕、手掌红斑和双侧静止性震颤，但无扑翼样震颤。患者全身毛细血管扩张。腹部、心血管、呼吸和神经系统检查未见异常。
图1 A 中央性和周围性发绀；B 杵状指
实验室检查结果示：血小板计数为104×10^9/L（参考范围[RR]为150-400×10^9/L），白细胞和红细胞计数正常，血红蛋白水平正常。此外，患者的凝血功能、肾功能和电解质指标几乎都在正常范围内。
肝功能检查示：总胆红素升高（34 μmol/L；RR 5-21 μmol/L），直接胆红素升高（17 μmol/L；RR 0-5 μmol/L）；总蛋白 82g/L，包括白蛋白（39g/L）、球蛋白（39g/L）、谷氨酰转移酶（GGT）和碱性磷酸酶（ALP）在正常范围内。ALT水平为108 U/L（RR＜41 U/L），甲胎蛋白水平为13.3 μg/L（RR＜9 μg/L）。
心电图无异常，但胸部X光显示双侧基底节浑浊。
病毒性肝炎检测：抗HCV抗体呈阳性，HCV基因型为3型，HCV载量为251188.640 IU/mL。
根据上述临床和实验室检查，肺炎和肝性胸水的可能性极小。
动脉血气（ABG）提示严重低氧血症，卧位时有所改善：（1）坐位时，ABG读数为：PH=7.43、SO2=57%、PO2=33.5mmHg、PCO2=31.9mmHg、HCO3=21mmol/L；（2）卧位时， ABG结果为：PH=7.438、SO2=71.6%、PO2=37.6mmHg、PCO2=29.3mmHg、HCO3=21mmol/L。仰卧位的肺泡-动脉氧分压梯度（A-a）从76mmHg增加到78mmHg。
腹部超声显示肝表面结节和偶发性肾囊肿。胃镜检查提示食管静脉曲张。
最终，患者的Child-Pugh得分为5分（A级），MELD得分为9分。
肺功能检测提示第1秒用力呼气容积（FEV1）和用力肺活量（FVC）降低，但FEV1/FVC正常。胸部CT显示双侧基底肺动脉扩张明显和肝脏边缘不规则，但没有肺气肿或纤维化改变。
进行经胸超声造影。在右心房出现后的5个心动周期内，对比剂的微泡出现在左心房和左心室（图2和3）。
图2 胸部CT显示明显的肺血管和不规则的肝脏边缘
图3 经胸超声心动图显示心脏左侧有微泡造影剂
根据病史、体格检查和实验室检查，该例患者被诊断为肝肺综合征（HPS）（表1）。
表1 肝肺综合征的鉴别诊断
注：HPS=肝肺综合征；PPH=门脉性肺动脉高压； HHS=遗传性出血性毛细血管扩张症；HH=肝性胸水；AD=常染色体显性遗传；JVD=颈静脉扩张。
治疗
使用索磷布韦联合达拉他韦进行抗HCV治疗；针对HPS，采用长期家庭氧疗（LTOT）来缓解患者的症状。嘱咐患者每3个月随访一次，并建议患者接种甲肝和乙肝疫苗，并进行肝移植评估。在完成药物治疗后，实验室检查结果提示患者的HCV被根除。
讨论
大多数研究显示，慢性肝病患者的HPS患病率为10%-25%，但由于存在未确诊的病例，其实际患病率可能更高。
HPS的确切发病机制尚不完全清楚，但有多种机制被提出，包括细菌从胃肠道的移位导致细胞因子（包括TNF-α）的分泌。而TNF-α可诱导一氧化氮合酶（NOS）产生一氧化氮（NO），后者是一种已知的肺毛细血管扩张剂。
一般来说，HPS的临床表现是非特异性的，可有如呼吸急促、发绀、蜘蛛痣和手掌红斑等症状。
HPS的诊断标准为：（1）肝脏疾病（通常是肝硬化合并门静脉高压）；（2）增强经胸超声心动图造影（CE-TTE）阳性（从外周手臂静脉注射10 ml生理盐水，在对右心进行微泡造影，≥３个心跳周期后左心可见微泡显影）；（3）动脉血气结果异常（氧合异常）。
一些研究报道了HPS自发消失的案例。欧洲肝脏研究协会（EASL）指出，目前没有足够的数据来推荐经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）或其他治疗方法用于治疗HPS。目前，肝移植和氧疗仍是HPS唯一推荐的干预措施，但须个性化管理。
结论
我们从这一案例研究中得到的经验如下：首先，在评估肝病患者时，应保持对HPS的高度怀疑；其次，尽管肝移植仍然是唯一的治疗性干预措施，但有时对症治疗是最好的方法，尤其是对于危重患者；最后，这种综合征对其他器官和系统的影响在很大程度上仍是未知的，移植前后的结局还有待研究。
