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甲状腺切除合并上腔静脉置换术治疗甲状腺恶性肿瘤的...

2021.12.28

甲状腺切除合并上腔静脉置换术治疗甲状腺恶性肿瘤的麻醉处理3例

1.一般资料

2019年10月至2020年7月甲状腺外科住院并行甲状腺切除合并上腔静脉置换术的3例甲状腺癌术后复发患者，其中男2例，女1例，年龄24~68岁。3例患者均为甲状腺癌术后1~4年内复发，术前甲状腺彩超提示3例患者均有残余甲状腺的包块与淋巴结的转移，穿刺病理显示其中2例为甲状腺滤泡癌，1例为乳头状癌。

3例患者体格检查均存在颜面部、颈部、上肢的浮肿，胸壁可见血液充盈的侧支循环静脉，呈现典型的上腔静脉综合征症状。所有患者的颈部血管彩超及胸部CT均提示上腔静脉（superior vena cava，SVC）、无名静脉、颈内静脉、右心房的癌栓，形状不规则，阻塞血管（患者影像学资料见图1）。其中病例2患者胸部CT提示肺部结节，临床考虑甲状腺肿瘤的远处转移（患者基本信息及肿瘤累及血管见表1）。麻醉前评估3例患者心肺功能及活动耐量均可，无明显的全麻禁忌证。

图1.png

2.麻醉过程

2.1麻醉诱导：患者入室后予以面罩吸氧、心电监护、局麻后桡动脉穿刺置管测量血压、PICCO监测、脑氧监测、下半身保温毯加温。静脉注射咪唑安定0.01~0.02mg/kg，舒芬太尼0.3~0.5μg/kg，顺式阿曲库铵0.2~0.3mg/kg，丙泊酚1.5~2mg/kg，待患者意识消失后，病例1和病例2插入左侧双腔气管导管，病例3插入单腔神经监护仪气管导管。右颈内静脉、右股静脉穿刺置入双腔7F中心静脉导管，经由单向活瓣的管道（直径4mm）连接，建立右颈内静脉-右股静脉压差式转流通道，打开三通后依靠静脉压差将上腔静脉血液转流至下腔静脉，转流通道需持续滴入肝素水（4~5U/ml）。同时右颈内静脉另一通道连接传感器持续监测中心静脉压力（central venous pressure，CVP），抽取静脉血3~4ml用以测定基础活化凝血时间（activated clotting time，ACT）。左股静脉穿刺置入7F双腔中心静脉导管、开放≥2根下肢静脉通道用于术中补液。

2.2麻醉维持：采用静吸复合麻醉，七氟烷吸入浓度1.5%~2.5%，丙泊酚3~4mg/（kg·h），瑞芬太尼0.1~0.15μg/（kg·min），手术中间断追加顺式阿曲库铵3~5mg。呼吸机控制通气，潮气量6~8ml/kg，呼吸频率10~14次/min，维持SPO2>90%。

2.3腔静脉阻断期间：手术进行人工血管置换时，需暂时钳夹SVC，阻断血流。断流前静脉注射肝素0.5mg/kg，甲强龙40~80mg，使得ACT在200~250s。提前带上冰帽进行脑部降温，在需要时进行单肺通气。钳夹后，患者CVP增高，若CVP增加>20cmH2O或者平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）与CVP差值<40mmHg，则转流通道三通处连接50ml空针人工采血注射入股静脉，加速转流。同时密切监测脑氧，脑氧值下降的最大百分比不能超过11%。若血压过低，则间断推注或泵注间羟胺等升压药，加快补液，补充容量与失血量。

2.4腔静脉开放：人工血管吻合后，再次测定ACT值，酌情予以鱼精蛋白中和残余肝素使得复测ACT值接近基础值。静脉注射呋塞米10~20mg减轻脑水肿。手术结束后带管入胸外ICU（intensive care unit，ICU），待患者病情稳定后拔除气管导管。

3.结果

3例患者均进行残余甲状腺切除及人工血管的血运重建，平均手术时间为467min，平均SVC阻断时间为73min。麻醉诱导及插管顺利，整个术中脑氧维持在60以上，肢端SPO2范围93%~100%，呼末CO230~38mmHg。腔静脉阻断期间，CVP值较前增加。其中病例1患者阻断后MAP下降至50mmHg，CVP增加至21cmH2O，同时心率加快，及时人工采血加快转流及运用血管升压药后好转，考虑与SVC阻断后静脉压力升高及回心血量减少有关。3例患者均于术后48h内拔管，清醒良好，无神经系统并发症，腔静脉阻塞症状于术后72h逐渐好转。患者术中及术后情况统计见表2和图2。

图2.png