一例飞秒激光角膜内皮移植并超声乳化人工晶状体植入...
一例飞秒激光角膜内皮移植并超声乳化人工晶状体植入术诊疗分析
患者，女，75岁。因“右眼视物不清伴反复异物感1年”于2013年10月11日于我院就诊。眼部检查：右眼矫正视力0.2，左眼矫正视力0.25。右眼上方角膜透明，瞳孔区下方3 mm×3 mm区域内白色混浊，见角膜上皮大疱，对应角膜基质层水肿，后弹力层皱摺，未见KP。瞳孔圆，直径3 mm，对光反应存在。双眼晶状体混浊，后节不清。角膜内皮细胞计数右眼450个/mm2，左眼1349个/mm2。入院诊断：①角膜内皮细胞失代偿（右）；②Fuch角膜内皮营养不良（右）；③老年性白内障（双）（图1）。
为提高视力，须手术治疗。因为洽有新鲜角膜材料，遂于2013年10月11日收入院当日即行右眼超声乳化白内障吸除联合后房折叠人工晶状体植入术+角膜内皮移植术。
手术过程：(1)晶状体植入：刮除水肿的角膜上皮，行超声乳化白内障吸除联合后房折叠人工晶状体植入术，人工晶状体植入囊袋中。(2)植床的制备：用直径8.0 mm的标记环在角膜中央压出印痕，用标记笔标记印痕，作为角膜后弹力膜剥除的范围，完全包括角膜混浊区。前房内注入0.14%透明质酸钠（美国眼力健公司）支撑前房，用细角膜后弹力层剥离钩沿标记线环形划开角膜后弹力层，用宽剥离钩将标记范围内的后弹力层从后基质表面完整剥下。术中所用后弹力层剥离器械均为法国Moria公司产品。(3)供体角膜后基质内皮植片的制备：供体为新鲜角膜（供者为年轻非正常死亡），角膜植片制备采用飞秒激光（美国Intralase FS）取材。将带有巩膜环的角膜片放在人工前房装置下，保证足够的内压力，内皮面向上放置，取材参数为直径8.5 mm、厚度150 μm。沿切削层间将内皮植片与前基质分开，取下角膜内皮移植片待用。人工前房为法国Moria公司产品。(4)移植：前房内注入平衡盐溶液(BSS)加深前房，用专用植入镊（法国Moria公司产品）夹住植片自角膜缘主切口（透明角膜缘12点位置，宽2.8 mm）植入前房。自侧切口注入BSS加深前房，再注入消毒空气使植片展开并贴附于后弹力层剥离区，在角膜上皮面用roller推压器推压角膜，排挤出植片和植床层间的液体，患者在手术床上保持平卧10 min后，平车送回病房。
术后经过：术后第一天，视力数指/眼前20 cm。结膜充血，角膜内皮植片贴附良好，瞳孔区下方稍皱褶，相对应角膜上皮稍水肿。术后第一周，视力0.12，角膜透明，角膜内皮植片贴服良好，瞳孔区下方稍皱褶。瞳孔对光反应迟钝，人工晶状体位正（图2）。术后第二周，视力0.5，角膜上皮完全透明，内皮植片透明，前房气泡完全吸收。瞳孔对光反应灵敏。人工晶状体位正。角膜内皮计数细胞1768个/mm2(图3)。后半年：视力0.5，角膜上皮内皮植片全透明。瞳孔对光反应灵敏。人工晶状体位正。角膜内皮计数2 214个/mm2（图4）。
讨论
随着角膜内皮移植手术的开展，对于角膜内皮失代偿或者Fuch角膜内皮综合征的患者，采用角膜内皮移植术是较好的选择。与传统的穿透性角膜移植手术相比，角膜内皮移植具有术后视力恢复快，散光小，术后排斥等并发症少的优点。
对同时患有白内障和Fuch角膜内皮综合征的患者，三联手术（白内障手术和同步穿透性角膜移植术）的应用已有报道。传统三联手术的缺点之一是穿透性角膜移植导致前房和角膜后曲率的改变，致患眼术后较大的散光。2003年，Terry等提出了新的三联手术，即角膜内皮移植联合白内障手术。作为新三联手术的一部分，角膜肉皮移植术相对于穿透性角膜移植，可使得人工晶状体度数的计算更为准确，术后散光更小。随着飞秒激光的应用，飞秒激光角膜内皮移植联合超声乳化及人工晶状体植入术使新三联手术的疗效更好，目前国内对此报道甚少。
飞秒激光是一种以脉冲形式运转的红外线激光，脉冲宽度窄、脉冲重复频率高、脉冲能量低。其低能量、小损伤以及严格空间定位的特点，非常适合生物组织的超精细切割，它可实现任意形状的角膜切削。术后对角膜生物力学、内皮细胞存活率等影响小。此外，应用飞秒激光进行角膜瓣的制作还有如下优点：(1)飞秒激光是由电脑控制，精确度及安全性非常高，不受角膜曲率的影响，瓣的厚薄和直径都可设定，可控性好。（2）飞秒激光不使用金属刀片，完伞用激光能量对角膜进行切割，避免了交叉感染，术后的炎症必然会减少。(3)飞秒激光切割更少产生光雾，因此对于雾状水肿的角膜，特别是对内皮功能紊乱的角膜进行深层次的切割非常理想。(4)飞秒激光在切割过程中角膜被压平，不产生微型角膜刀片切割时与角膜上皮间的移动，减少应力作用于角膜上皮时引起上皮擦伤。(5)飞秒激光切割过程不需要水润滑，所以不会使水和碎屑拖入板层交界面。飞秒激光以全自动化的特点、标准化的制作程序，在角膜内皮移植术中呈现出巨大的优势。
对于老年Fuch角膜内皮综合征并患有白内障的患者，白内障联合角膜内皮移植术比两次手术（白内障与角膜内皮移植分别进行）相比有许多优点。联合手术的角膜内皮细胞丢失较少，因为白内障手术在角膜内皮移植之前进行。而且，白内障的摘出增加了前房的深度，尤其是周边的前房，有利于角膜植片的插入和定位。联合手术主要的缺点是因为角膜的水肿导致非可视化的白内障手术和人工晶状体度数计算的不准确性。联合手术会会增加手术并发症的凡率。Covert等报道了早期的并发症，如植片移位，急性排斥反应，继发性青光眼等。本组病例术后角膜透明度及患者视力逐渐提高，稳定。说明三联手术对于此类病人是非常有效可行的治疗方案。
