一例带状疱疹病毒性角膜内皮炎合并瞳孔损害病例分析
患者，男性，58岁。因“右眼发红伴视物模糊7 d”入院。患者2周前右侧额部、有颈部皮肤及右肩部皮肤出现水泡样改变，伴疼痛，在十堰市太和医院皮肤科诊断为“带状疱疹”，行对症治疗，病情好转出院。7 d前开始出现右眼发红，视物模糊，来我院就诊。
眼科检查：视力：右眼指数/10 cm，左眼1.0。眼压：右眼42 mmHg，左眼18 mmHg。右侧前额、颈部及肩部皮肤可见瘢痕及色素沉着。右眼球结膜混合充血，角膜中央区可见直径约8 mm上皮及基质水肿明显，上皮可见多个小泡，角膜内皮呈灰白色浸润改变，前房细节不清，隐见瞳孔散大，直径约8 mm，对光反应消失，余结构窥视不清。左眼结膜无充血，角膜透明，前房深约4 CT，周边前房深约1.5 CT，瞳孔圆，直径约3 mm，直接对光反射可，晶状体密度增高，眼底未见明显异常。眼科门诊诊断为：右眼急性闭角型青光眼。
入院后修正诊断为右眼盘状角膜内皮炎伴小梁网炎。治疗：更昔洛韦眼胶滴右眼一天4次，氟美龙滴眼液滴右眼一天4次，双氯芬酸钠滴眼液4次/日，噻吗心安液眼液滴右眼一天2次，氯化钠针250 ml+阿昔洛韦针0.5 g+地塞米松针10 mg，连续使用3 d后，地塞米松针减为5 mg，连续使用3d后停用全身激素及静脉抗病毒药物，改为口服抗病毒药物阿昔洛韦片400 mg1天3次。治疗3 d后，患者自觉症状改善，眼科检查视力：右眼0.3，眼压：右眼15 mm Hg，结膜轻度充血，角膜内皮面可见浅灰色浸润，角膜内皮面见多个羊脂状KP，角膜内皮浅灰色混浊水肿、皱褶，前房深约4 CT，周边前房深约1.5 CT，瞳孔圆，直径约8 mm，对光反应消失，晶状体密度增高，眼底隐约可见。
治疗8 d后，右眼角膜透明，角膜内皮面KP消失，前房深约4 CT，周边前房深约1.5 CT，瞳孔圆，直径约8 mm，对光反应消失，晶状体密度增高，眼底未见明显异常。加用毛果芸香碱滴眼液频繁滴右眼缩瞳，瞳孔缩小至5 mm。
讨论
角膜内皮炎白Khodadoust于1982年首次报告后，国内报道增多，并对角膜内皮炎的认识及诊治有了进展。1999年Holland等将角膜内皮炎分为三种类型，即盘状角膜内皮炎、弥漫性角膜内皮炎和线样角膜内皮炎。本例为盘状角膜内皮炎。病毒性角膜内皮炎一般认为与病毒感染和自身免疫有关。相关的常见病毒包括单纯疱疹病毒、带状疱疹病毒和巨细胞病毒等。
本例患者1周前带状疱疹病史，考虑带状疱疹病毒性角膜内皮炎。正确合理地使用抗病毒药和皮质类固醇激素类药物是治疗的关键。我们通过使用抗病毒药物及皮质类固醇激素类药物，8d后患者角膜变透明，疗效显著。该例患者出现瞳孔损害，角膜变透明后瞳孔损害无明显改善，瞳孔散大，直径约8 mm，对光反射消失。
使用毛果芸香碱滴眼液缩瞳，瞳孔缩小至5 mm。梁丽娜等认为带状疱疹病毒性角膜内皮炎瞳孔扩大应该是病毒侵犯了睫状神经节引起的瞳孔括约肌麻痹所致。本例使用毛果芸香碱滴眼液瞳孔只缩小至5 mm。毛果芸香碱是一种选择性M胆碱受体激动药，直接兴奋虹膜括约肌，缩小瞳孔。我们认为带状疱疹病毒不仅通过侵犯睫状神经节，间接影响虹膜括约肌，同时已直接侵犯虹膜括约肌，导致虹膜括约肌的缩瞳作用一定程度减弱。尽管角膜内皮炎是一种常见疾病，但误诊仍较常见。临床上常易与急性闭角型/开角型青光眼、青睫综合征相混淆。李一梅等总结了角膜内皮炎与开角型青光眼及青睫综合征的鉴别要点。通过双眼前房深度及房角宽度的对比，以及眼压升高程度与角膜水肿程度不相符等容易与急性闭角型青光眼相鉴别。
