急性缺血性脑卒中血管内治疗中国专家共识（二）
推荐意见：
1.对谨慎选择的发病时间8h内的严重卒中患者（后循环可酌情延长至24 h），仅推荐在有条件的单位能够在快速影像学指导下，由有经验的神经介入医师施行血管内机械开通治疗，但改善患者预后的效果尚不肯定，需要根据患者个体特点决定。
2.新一代支架取栓装置总体上要优于以往的取栓装置。
（三）血管成形术
无论是否使用溶栓或者取栓术，急诊血管成形术技术正越来越多地被用于恢复血流，急性缺血性卒中支架辅助血管成形术再通研究（SARIS研究）是非随机的单中心研究，针对责任血管置入支架，特别是在颅内段，对于血流的及时恢复是有效的。这项研究提供了对AIS进行血管成形术产生迅速再灌注并临床获益的证据，但还需要更多的研究来支持。
尽管球囊扩张术和支架置入术取得了良好的治疗效果，但也存在潜在的弊端，行球囊扩张术的过程中，容易发生血管痉挛；放置永久性支架后需要抗血小板聚集治疗，存在出血转化的风险；支架置人术可能引起迟发性的支架内狭窄等。
颅外段颈动脉（或颅外段椎动脉）血管成形术目前主要用于卒中的预防而非急性期的治疗。但是，在以下两种情况下，这种治疗可用于急性卒中：脑卒中发生是由于颅外段的颈或椎动脉的血流减少或中断所致，如严重动脉粥样硬化或夹层造成的动脉完全或者接近完全的闭塞；当颅外段颈动脉严重闭塞妨碍导管进入颅内血管中的血栓时，就需要在对远端的颅内闭塞予以干预前，先行颅外颈动脉血管成形术。
推荐意见：
1.对谨慎选择的发病时间8h内的严重卒中患者（后循环可酌情延长至24
h）、动脉溶栓失败的患者或不适合行血管内取栓治疗、合并颅内动脉基础狭窄的患者，仅推荐在有条件的单位由有经验的神经介入医师施行急诊血管成形术或支架植入术治疗，其疗效仍需进一步随机对照试验证实。
2.非选择性患者进行紧急颈动脉颅外段或椎动脉血管成形术/支架置人的效果未经证实，仅限用于特定的情况，如动脉粥样硬化性责任血管颅外段高度狭窄或夹层引起的急性缺血性卒中。
三、手术操作原则
（一）麻醉方式的选择
根据导管室条件、医生经验及患者的配合程度可以选择全身麻醉或局部麻醉。
（二）介入治疗方法
根据医生经验、病变特点及患者具体情况可以选择动脉内溶栓、血管内机械开通（机械性取栓、血栓抽吸等）或血管成形术。推荐血管内介入治疗前快速行主动脉弓及全脑血管造影，了解血管狭窄或闭塞部位、前向血流（mTICI分级）及侧支代偿情况等信息。
（三）围手术期用药及其他注意事项
1.动脉内溶栓药物选择包括尿激酶和rt-PA,最佳剂量和灌注速率尚不确定，推荐动脉使用尿激酶总剂量不超过80万U,1万-2万U/min:rt-PA总剂量不超过40
mg,1 mg/min,每5-10分钟造影观察血管再通情况，以最小剂量达到血管再通标准为宜。
2.对使用血管内机械开通治疗的患者，可于术后开始给予持续抗血小板治疗；对需要行血管成形术的患者，可于术前或植入支架后即刻给予阿司匹林300
mg及氯吡格雷300 mg的负荷剂量口服或鼻饲，术后持续给予阿司匹林100-300 mg/d及氯吡格雷75 mg/d 1-3个月。
3.急诊血管内治疗术中肝素的使用剂量尚有争论，推荐参考剂量：50-70 U/kg体质量，静脉团注，维持激活凝血时间（ ACT） 200-300 s.
4.围手术期血压管理：推荐血管内开通治疗前血压应控制在180/105 mmHg以下；血管内开通治疗后，血压降至合理水平。
5.术后置于神经监护病房（ NICU），至少24 h心电、血压监护，24 h内复查头CT和脑血管检查[经颅多普勒（TCD）、MRA、CTA或数字减影血管造影（DSA）],同时神经系统全面体格检查（ NIHSS）。
四、疗效评价及随访
（一）血管造影分级标准
缺血性脑卒中患者行经动脉再通治疗，使用TIMI分级（thrombolysis in myocardial
infarction）与mTICI分级（modified thrombolysis in cerebral
infarction）对疗效预测的准确性进行回顾性分析，显示应用mTICI分级方法明显优于TIMI分级，推荐mTICI
2b级及3级作为急性缺血性卒中血管内治疗技术成功标准（表1）。
（二）疗效评价
疗效评价为术后90 d的临床预后评估，使用改良Rankin量表评分（modified Rankin scale
score,mRS）标准，mRS <2分为预后良好，mRS
0-2分为神经功能***预后标准；术后神经功能恶化标准为NIHSS评分较术前增加≥4分。
（三）随访
建议分别于术后24 h、l、3、6和12个月定期对患者进行神经系统全面检查，行MRS和NIHSS评分，并行相关脑血管检查（TCD、MRA、CTA或DSA）；当怀疑靶病变血管再次闭塞时，行CTA或直接行血管造影检查；1年后建议每6个月复查1次。
五、并发症与处理
（一）出血转化
出血转化是急性缺血性卒中溶栓或血管内治疗的主要并发症之一。原因可能与血管壁损伤、再灌注损伤、溶栓药物使用以及联合抗血小板、抗凝治疗有关，出血多发生在溶栓后36 h内。
一般认为超时间窗、术前血压偏高（收缩压> 180 mmHg,舒张压>100 mmHg）、脑CT已显示低密度改变的卒中患者接受溶栓或血管内治疗易发生出血转化并发症。处理可参考急性缺血性卒中脑出血转化处理原则。
（二）脑过度灌注损伤
脑过度灌注是指闭塞脑动脉再通后，缺血脑组织重新获得血液灌注，同侧脑血流量显著增加，从而导致脑水肿甚至颅内出血发生。根据患者情况酌情处理。
（三）血管再闭塞
闭塞脑动脉再通后再闭塞是急性缺血性卒中血管内治疗常见并发症，再闭塞和临床症状恶化相关，早期再阻塞预示长期预后不良，原因可能与血栓分解或血管内皮损伤后脂质核心的暴露血小板被激活聚集、围手术期抗血小板药物使用不充分或抗血小板药物抵抗有关。
溶栓联合抗血小板治疗可能会减少再闭塞的发生。有报道联合应用GPⅡb/Ⅲa抑制剂可减少再闭塞发生和治疗再闭塞，但尚缺乏相关随机对照研究证据，需审慎使用。
（四）其他并发症
血管夹层、应激性溃疡、心血管并发症、穿刺部位并发症、对比剂过敏、对比剂肾病等，参照一般血管内治疗并发症处理方案。
推荐意见：
1.急性缺血性卒中的血管内介入治疗（包括动脉溶栓、血管内取栓、血管成形术等），应该在设备完善、技术力量较强的卒中中心，由有经验的神经介入医师组成的团队，在尽可能短的时间内，完成患者的选择、评估和血管内治疗操作。
2.设备选择新一代支架取栓装置总体上要优于以往的取栓装置。
补充说明：（1）本共识内容用于指导临床医生实践，不具有法律约束性质；（2）共识内容会根据新的临床证据随时更新；（3）写作小组人员构成涵盖神经内科学、神经外科学、神经放射学等相关领域专家。
参加讨论专家名单（按姓氏首字拼音排列）：曹亦宾（河北医科大学附属唐山工人医院）；陈康宁（第三军医大学附属西南医院）；董可辉（首都医科大学附属北京天坛医院）；范一木（天津环湖医院）；高峰（首都医科大学附属北京天坛医院）；高连波（中国医科大学附属第四医院）；高宗恩（胜利油田中心医院）；韩巨（山东省千佛山医院）；洪波（第二军医大学长海医院）；姜长春（内蒙古包头市中心医院）；李宝民（**总医院）；李贵福（广东省中医院）；李永利（哈尔滨医科大学附属第二医院）；林航（**福州总医院）；刘建明（第二军医大学长海医院）；刘丽萍（首都医科大学附属北京天坛医院）；刘亚杰（南方医科大学附属珠江医院）；缪中荣（首都医科大学附属北京天坛医院）；欧阳取平（北京顺义医院）；秦超（广西医科大学第一附属医院）；石进（空军总医院）；帅杰（第三军医大学附属新桥医院）；王硕（广东省人民医院）；王伊龙（国家神经系统疾病临床医学研究中心）；王拥军（首都医科大学附属北京天坛医院）；吴伟（山东大学齐鲁医院）；吴原（广西医科大学第一附属医院）；徐安定（暨南大学附属第一医院）；张合亮（天津市第五中心医院）；张晓龙（复旦大学附属华山医院）；张勇（青岛大学医学院附属医院）；赵性泉（首都医科大学附属北京天坛医院）；郑洪波（四川大学华西临床医学院华西医院）；朱其义（山东临沂市人民医院）执笔人：高峰（首都医科大学附属北京天坛医院）
