病毒性脑炎发热伴头痛、呕吐诊治病例分析
【一般资料】
男性，29岁，职工
【主诉】
主因:发热伴头痛、呕吐2天入院。
【现病史】
缘于入院前2天无明显诱因下出现发热,体温最高达38.6℃,伴有头痛、呕吐,呕吐物为胃内容物,无咳嗽、咳痰,无意识不清,无胸闷、心悸。在家未行特殊治疗,今日为进一步诊治前来我院,查头颅CT示:未见明显异常。遂以病毒性脑炎收入我科。自发病以来,神志清,精神欠佳,食欲差,睡眠欠佳,二便如常。
【既往史】
既往体健,否认高血压、冠心病病史,否认糖尿病,否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史,无外伤及手术史,无食物及药物过敏史。预防接种史不详。
【查体】
体温38℃·脉搏84次/分·呼吸18次分·血压70mkg…发育正常,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿性生罗音。心脏浊音界不大,心律84次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软无压痛及反跳痛,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,四肢肌力及肌张力未见明显异常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。脑膜**征阴性。
【辅助检查】
头颅CT示:未见明显异常。
【初步诊断】
病毒性脑炎。
【鉴别诊断】
结核性脑膜炎·患者无结核病人密切接触史,无低热盗汗、消瘦等结核中毒症状,结合胸片暂不考虑。
【诊疗经过】
内科二级护理、低脂饮食,暂给予抗感染、退热、清热解毒、活血化瘀及对症治疗,密切观察病情变化。
【临床诊断】
病毒性脑炎。
【病例分析/讨论】
入院后静点：阿昔洛韦：0.5一天一次，炎琥宁320mg一天一次，甘露醇：125ml一天两次。胞二磷胆碱:0.75一天一次。
病例来源：爱爱医
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