一例线粒体脑肌病病例分析

2022.3.22

首次就诊

40岁女性，因“发热、头痛伴双耳听力下降8天”入院。

入院查体：发育正常，营养中等，体温38.3℃，神志清楚，双耳听力下降，左侧鼻唇沟稍浅，伸舌稍偏左，双眼右侧视野同向性偏盲。四肢肌力V级，肌张力正常。双侧病理征（-），颈抗可疑，脑膜刺激征（±）。

既往史：患者既往有“糖尿病”、“高血压病”病史，无类似家族遗传史。

辅助检查：

血、尿、便常规正常，血沉31mm/h；

糖化血红蛋白6.8%；

脑脊液压力180mmH2O，生化、常规、免疫、细胞学正常；

肌酸激酶、肌酸激酶同工酶正常。

影像学检查：见图A。

诊治经过：患者被诊断为“病毒性脑炎”，给予抗病毒、护脑营养神经治疗，头痛、发热好转，听力、视力改善，约20天后出院。出院时MRI见图B。

再次入院

出院后2月余，患者因“头痛伴视物模糊、反应迟钝1周”再次入院。

辅助检查：三大常规、自身免疫全套、结缔组织全套、脑脊液检查正常；血沉37mm/h。脑电图示中度异常脑电图（原图未给出）。

影像学检查：见图C。

诊治经过：再次按“病毒性脑炎”治疗后，患者新出现左手反复抖动症状，发作时无意识障碍，3～5min后自行缓解；查血乳酸5.8mmol/L；血乳酸最小运动量试验示乳酸升高；CK-MB36.3U/L；复查MRI见图D。

MRS：NAA峰明显减低，Cho峰增高，Cr峰大致正常，可见双峰的乳酸峰（下图）。

根据以上资料，患者最可能的诊断是？该种疾病有何特点？

影像分析

图A：双侧颞叶、左侧枕叶可见多发异常信号灶。

图B：双侧颞枕叶多发异常信号较图A减少，DWI信号减弱。

图C：双侧颞顶枕叶及右侧顶叶皮质多发异常信号。

图D：与图C相比，右侧颞叶、枕叶病灶范围缩小，顶叶DWI信号增强。

补充基因型检测，结果示：本例显示常见的线粒体病MEALS致病性突变3243G,且与野生型基因型3243A共存（见下图）。

诊断：线粒体脑肌病（MELAS型）

讨论

MELAS综合征是是由于mtDNA突变，从而导致线粒体一系列功能障碍的疾病。本病系母系遗传，但散发患者多见，临床表现复杂且缺乏特异性，发病机制也未能完全明确，临床上诊断难度较大。肌肉病理组织活检是诊断MELAS综合征的重要依据，但其他疾病如多发性肌炎、进行性肌营养不良等也可见类似的病理表现；故就诊断的特异性来看，基因检测逐步成为了诊断MELAS的最重要方法，其中近80%的MELAS综合征患者为mtDNAA3243G突变。

MELAS综合征患者的头部MRI多具有特征性改变，其病变部位与脑血管分布不一致，且呈现游走性和多发性；在疾病的发展演变迁延过程中，病灶此起彼伏，新老病灶交替出现；患者MRS可出现明显的乳酸峰，该变化与脑组织的异常代谢有关；还可出现不同程度的NAA峰压低，尤其在急性期病变显著。

在本例报告中，患者曾被误诊为病毒性脑炎；其误诊原因分析如下。

（1）患者有与病毒性脑炎相似的症状：

①高热，患者在住院过程中体温最高达38.8℃；

②头痛；

③查体示颈抗及脑膜刺激征均可疑阳性；

④MRI示颞枕叶异常信号。

（2）患者不具有MELAS的相关特征：

①年龄，MELAS多于年轻时发病，该患者发病年龄>40岁；

②发育情况，患者无身材矮小，智力低下；

③无家族遗传史。

（3）MELAS作为临床相对罕见病，临床医生对该疾病的认识不足。