中脑上出现“熊猫脸”病例分析
导读：熊猫脸征指双侧中脑顶盖对称性异常信号，而红核信号正常。这个经典的MRI征象在脑干梗死、Leigh病、甲硝唑脑病、囊虫肉芽肿中均有报道。现将1例符合此综合征影像学特征，临床表现为帕金森综合征的EB病毒相关性脑炎患者报道如下。
病史概述
26岁女性，因头痛、发热16天，饮水呛咳、反应迟钝3天入院。患者于16天前无明显诱因出现发热、头痛，体温最高达38.5℃，伴恶心、呕吐，曾到外院就诊，诊为“脑炎”，给予抗病毒、抗感染、脱水降颅压、激素抗炎等治疗，上述症状有所缓解。3天前患者出现饮水呛咳，吞咽缓慢，反应迟钝、表情淡漠，以“脑干脑炎”收入院。既往体健。
体检：意识清楚，精神可，反应迟钝、表情淡漠、面具脸，无自主言语。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，眼球活动自如，无眼球震颤，双侧鼻唇沟相等，伸舌居中，软腭抬举可，咽反射弱，四肢肌力Ⅴ级，四肢肌张力增高，上肢有静止性震颤。四肢腱反射未引出。感觉检查无异常。双病理反射未引出。指鼻试验及跟膝胫试验正常，Romberg征（-），颈软，脑膜刺激征（-）。
化验结果：EB病毒-IgM、EB病毒-IgG抗体均阳性，EB病毒DNA定量：6.77×10^3/mL；呼吸道感染病原体IgM：流感B抗体弱阳性、肺炎支原体弱阳性。发病10天后腰椎穿刺：蛋白1020 mg/L，白细胞数261×10^6/L，压力未知。乳酸：2.70mmol/L，运动耐量试验正常。血清铜、铜蓝蛋白正常。血清抗谷氨酸脱羧酶（GAD）65抗体（+）。
头颅MRI平扫＋强化示双侧中脑顶盖对称性长T1、长T2信号影，压水像和弥散相均呈高信号，红核正常信号（图1）。
图1 患者的头颅MRI表现
A：头颅MRI T1像见双侧中脑顶盖对称性低信号（箭头）；
B：T2像见双侧中脑顶盖对称性高信号，红核正常信号（箭头）；
C：FLAIR像见双侧中脑顶盖对称性高信号，红核正常信号（箭头）；
D：DWI像见双侧中脑定稿对称性高信号（箭头）
除红核外的中脑顶盖高信号构成“眼睛”，侧面的黑质网状部的正常信号构成“耳朵”，上丘低信号构成“嘴巴”，组成“熊猫脸”征
入院后给予抗病毒、激素、丙种球蛋白、美多巴、氯硝西泮等治疗病情明显好转。发病36天后复查腰椎穿刺：压力190 mmH2O，蛋白0.18 g/L，有核细胞计数48×10^6/L（单个核细胞33×10^6/L）。
出院体检：意识清楚，语言流利，脑神经（-），四肢肌力、肌张力正常，共济、感觉正常，脑膜刺激征、病理征均阴性。出院后在当地医院继续抗病毒治疗10天后复查腰椎穿刺，细胞数降至12×10^6/L，EB病毒DNA定量500/ml，GAD抗体转阴，未诉明显不适。
病例讨论
我们报道了1例急性起病的青年女性，伴“感冒样”前驱症状，表现为EB病毒感染后帕金森综合征，经抗病毒、免疫及对症治疗数周后完全好转。血清学证据（EB病毒-IgM、IgG阳性，EB病毒DNA定量升高）符合近期EB病毒感染的诊断标准。
既往有感染后头颅MRI上T2像局部高信号的报道，但本例头颅MRI上表现为“熊猫脸”征的特征性影像学表现尚未见报道。
EB病毒性脑炎
成人中，EB病毒血清阳性率很高，多数是在儿童期转阳的，婴儿或儿童期的初始感染通常是无症状的，或仅表现为轻微发热、头痛和疲劳。然而在青少年和成人通常表现为感染性单核细胞增多症，0.5%～25%可累及神经系统，脑炎和脑膜炎是最常见神经系统表现，其他如脑神经炎、小脑炎、吉兰-巴雷综合征等也有报道。
EB病毒性脑炎在年长的儿童和年轻成人中多见，主要临床症状是发热、头痛、癫痫发作">癫痫发作、怪异行为等，通常在单核细胞增多症起始1～3周后出现，是一种良性、自限性的疾病，预后良好，多在数周后完全恢复，但也有高达36%后遗症的报道。有多篇文献报道过既往体健的少年出现急性帕金森样综合征的EB病毒性脑炎，经数周抗病毒、激素及对症治疗后无神经系统后遗症存在。
EB病毒感染致神经系统并发症的病理生理机制有两种假说：一是脑实质的直接感染，二是感染后继发的免疫介导性脑炎。前者已经通过清除脑脊液中EB病毒DNA改善神经症状证实，是否自身免疫机制在EB病毒性脑炎中起作用尚未有定论，但在1例表现为帕金森综合征的EB病毒性脑炎的患者中检测出抗神经元自身抗体，进一步为自身免疫机制的参与提供了佐证。
GAD是催化谷氨酸转化为γ-氨基丁酸的酶，被认为参与边缘性脑炎的体液免疫，在僵人综合征、边缘叶脑炎、小脑性共济失调、癫痫、孤立性上颚震颤、下视性或周期性眼球震颤中都可以检测到GAD抗体。
GAD65抗体相关的自身免疫性脑炎临床表现类似电压门控钾离子通道复合物抗体相关的边缘叶脑炎，但年轻女性、慢性病程者多见，伴有血清GAD65抗体高滴度，且存在GAD65抗体的鞘内合成。GAD65抗体相关的脑炎对激素疗效差，数月的免疫治疗（血浆置换、免疫球蛋白）可能有效。
我们报道的这例患者同时伴有血清抗GAD65抗体阳性，但未检测GAD65抗体滴度和血清脑脊液中抗GAD65抗体，因此单纯血清抗GAD65抗体对诊断自身免疫性脑炎不够充分，且该例患者经数周抗病毒、激素及免疫治疗后临床症状、影像学明显好转，GAD65抗体转阴，进一步支持EB病毒相关性脑炎而非GAD65抗体相关脑炎的诊断。
关于“熊猫脸”征
“熊猫脸”征是指除红核外的中脑顶盖高信号构成“眼睛”，侧面的黑质网状部的正常信号构成“耳朵”，上丘低信号构成“嘴巴”，从而构成所谓的“大熊猫脸”征。这个经典的MRI征象最早由Hitoshi等在Wilson病中报道。
Wilson病的特征性MRI影像，包括中脑的“大熊猫脸”征和脑桥的“小熊猫脸”征。“小熊猫脸”征出现在脑桥被盖，内侧纵束和中央被盖束低信号构成“眼睛”，导水管开口进入第四脑室的高信号构成“鼻子和嘴”。
在中脑的囊虫病肉芽肿中也报道过“熊猫脸征”，头颅MRI表现为中脑腹侧到导水管的囊虫肉芽肿伴水肿，即T2和压水像高信号，红核信号正常，呈现出“熊猫脸”外观。
甲硝唑引起的脑病是与甲硝唑治疗相关的罕见的神经系统不良反应之一，在甲硝唑所致神经毒性中，有“伴亮眼的大熊猫脸”征的罕见影像学表现的报道，头颅MRI上T2、压水像、弥散相上均表现为红核和导水管周围灰质高信号，类似于“伴亮眼的大熊猫脸”。另外，在脑干梗死和Leigh病中也可以出现“大熊猫脸”征和“小熊猫脸”征。
总之，“熊猫脸”征在很多疾病中都可以出现，仅表示脑干结构有选择易损性。“熊猫脸”征的临床表现与疾病性质相关，可以为急性、亚急性或慢性起病，临床表现主要为：共济失调、构音障碍、眼球运动障碍、吞咽困难、癫痫发作、认知功能障碍，以及锥体外系受累表现，包括舞蹈症、帕金森综合征、肌张力增高或减低、肌张力障碍等。
小结
总之，我们的病例证实EB病毒性脑炎可以表现为可逆性帕金森样综合征，鉴于EB病毒感染的高患病率，对急性发作的运动障碍，尤其帕金森综合征，进行EB病毒检测是有必要的。GAD65抗体阳性的发现提示自身免疫机制在该病病理生理中可能起到一定的作用，但是自身免疫在EB病毒相关的运动功能障碍疾病中起到的作用和包含的抗原需要进一步研究。
