超剂量替加环素治疗广泛耐药鲍曼不动杆菌颅内感染...-1
超剂量替加环素治疗广泛耐药鲍曼不动杆菌颅内感染病例报告
颅内感染是神经外科手术后的严重并发症之一。常见的致病菌包括葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、肺炎杆菌及绿脓杆菌等。而随着抗生素的大量应用，引起颅内感染的致病菌常出现一些多重耐药菌、广泛耐药菌，甚至全耐药菌；鲍曼不动杆菌就是其中的一种。
鲍曼不动杆菌是一种非发酵革兰阴性杆菌，其具有强大的获得耐药性和克隆传播的能力；因其耐药率高，加之有血-脑屏障的限制，导致颅内感染后药物治疗困难，病死率极高。广泛耐药鲍曼不动杆菌（XDRAB）所致颅内感染已成为临床神经外科治疗的难点。中国人民解放军陆军第八十一集团军医院神经外科于2018年11月应用超剂量替加环素成功治愈1例XDRAB颅内感染患者。现报告如下。
1.临床资料
患者，男，43岁，因“突发左侧肢体无力4h余，伴意识不清3h”于2018年10月21日入院。入院诊断为：高血压脑出血、脑疝，即行右侧基底节区血肿清除加去骨瓣减压术。术后第1d头颅CT检查示：颅内血肿清除完全。患者呈浅昏迷状态，呼吸不畅，行气管切开术。术后次日患者出现间断高热，行痰培养检查，给予头孢哌酮他唑巴坦钠2g静脉滴注q12h治疗3d，体温仍未完全控制。术后第4d换用美罗培南（2g，q8h）治疗，并行腰椎穿刺检查。
脑脊液化验示：白细胞数616×106/L，红细胞251400×106/L，中性粒细胞比例63%；总蛋白2.10g/L，葡萄糖1.98g/L。术后第5d行腰大池置管外引流术，应用美罗培南及盐酸万古霉素联合静脉滴注抗感染治疗；患者生命体征逐渐平稳，术后第16d停用盐酸万古霉素治疗。术后第22d患者腰大池引流管中脑脊液呈黄色；脑脊液检验显示蛋白1.94g/L、葡萄糖2.37g/L，白细胞数9×106/L，红细胞1×106/L。因患者脑脊液蛋白含量明显高于正常，为减少远期脑积水的发生，遂决定继续引流。
术后第23d（11月13日）上午患者再次出现高热，并且骨窗压力增高，腰大池引流不畅，引流处有大量脑脊液渗出。遂拔除腰大池引流管，行腰穿检查示：脑脊液呈黄色浑浊状，总蛋白14.16g/L，葡萄糖＜1.11g/L；白细胞数10430×106/L，红细胞10×106/L。同日下午再次行腰椎穿刺检查示：脑脊液仍呈黄色浑浊状，总蛋白9.04g/L，葡萄糖＜1.11g/L；白细胞数21947×106/L，红细胞1200×106/L。
因美罗培南治疗无效，换用头孢哌酮舒巴坦钠（3g，q8h）治疗。患者病情无好转，意识障碍加深；3次脑脊液细菌培养均显示为XDRAB生长，对头孢菌素类、氨基糖甙类、喹诺酮类、碳青霉烯类等均耐药，对氨苄西林舒巴坦钠中敏，仅对多粘菌素敏感。因国内目前尚无多粘菌素上市；故在应用头孢哌酮舒巴坦钠无效后，经科室集体讨论及向药剂科请示，并征得家属同意后，在当晚加用替加环素首次100mg治疗，患者发热症状即得到控制。
11月14日腰椎穿刺检查示：脑脊液白细胞数较前明显减少；根据药物说明书推荐剂量，改为替加环素50mgq12h治疗。11月15日腰穿结果示：脑脊液白细胞数出现上升，考虑此剂量替加环素无效；即刻调整替加环素剂量为100mgq12h，连续应用4d。11月19日腰穿结果示：脑脊液颜色转为清亮，白细胞数下降，细菌培养转为阴性。继续应用同等剂量替加环素治疗2周后，患者病情平稳，脑脊液化验各项指标正常。调整替加环素剂量为50mgq12h，维持治疗1周后停用。复查头颅CT示脑室轻度扩张，给患者行康复治疗至痊愈出院。患者治疗过程中，腰椎穿刺脑脊液检查各项指标的动态变化见表1。各治疗时间段替加环素剂量与脑脊液白细胞数的变化见表2。
