预激综合征的心电图改变（一）
临床阵发性心动过速反复发作和猝死的潜在危险容易被误认预激综合征的心电图改变，另外预激综合征的心电图改变掩盖心肌梗死、束支阻滞和心室肥大，。多年来预激综合征一直倍受临床关注。近年随导管射频消融的临床应用，不仅使心动过速获得根治，同时对预激综合征的临床心电图表现：PR间期、δ波、对QRS终末向量和PJ间期的影响、ST-T改变和临床心动过速等方面都有了进步认识。这些新认识有助预激综合征复杂心电图分析和临床处理。
1．PR间期缩短的认识
预激综合征房室间有两条传导路径（正路和旁路），PR间期是代表快的一条径路下传心室的时间。
（1）PR间期缩短（＜0.12s）
是旁路下传心室快于正路的表现；此时PR间期代表经旁路下传心室的时间，包括从起搏点到旁路的房内传导时间与旁路下传心室时间之和。在心电图分析中应注意下列两点：①当旁路距起搏点较近时（如靠近旁路的房性异位心搏），房内传导时间明显缩短,可使δ波重叠在P波上，PR间期缩短至难以分辨和测量，此时极易将房性早搏误认为室性早搏（见图1）。②正路如有房室传导阻滞将被旁路传导掩盖（不能依PR间期和P与QRS的关系做诊断，见图2）。对预做射频消融的患者，术前明确正路房室阻滞尤为重要。
图1房性早搏δ波重在P`波上使PR间期无法测量，易误认为室早
图2预激综合征掩盖一度房室阻滞(在预激间歇时示PR延长)
（2）PR间期不缩短（甚或延长）
不能排除预激综合征，如隐匿性、潜在性、不完全潜在性预激综合征；少数显性预激旁路下传心室时间＞0.12s，PR间期不短有δ波，此时易误诊为心肌梗死。
2．对δ波的认识
δ波是激动通过旁路较正路预先传入心室，引起部分心室肌提早缓慢除极的表现。①δ波的大小（时间）：取决于旁路与正路下传心室的时差。差值小δ波不明显，无δ波不能排除旁路前传预激心室，如不完全潜在性预激综合征（见下文）。②δ波的结束：代表正路传入心室的开始，并不代表旁路预激心室的结束（见图3，此时旁路继续缓慢除极心室被正路快速除极心室掩盖）。
A.旁路预激心室形成δ波；B.正路下传心室开始快速除极，δ波结束(旁路继续预激心室被掩盖)；C.旁、正两路共同除极心室结束形成单源性心室融合波(在形成δ波的同时影响波形和终末向量)。
| 3．对最大向量和终末向量的影响
(1)影响最大向量和终末向量
近年研究表明典型预激综合征的QRS波群是经旁路和正路下传心室形成的单源性心室融合波。显性预激综合征旁路前传心室不仅影响初始向量（形成δ波），并且影响最大向量和终末向量。临床早已注意到预激综合征可产生酷似心室肥大样心电图改变，但预激综合征对终末向量的影响直到近年才被临床关注。1999年Lau等曾报道3例预激综合征终末向量改变的病例，并提出V1呈rSr′有助左（后、侧）旁路的诊断。2004年我们对照分析129例显性预激综合征消融旁路术前、术后心电图，观察到129例均有终末向量改变，且终末向量改变与预激向量和旁路的位置有关。在预激波不明显时观察终末向量改变可能成为旁路前传的重要线索。
(2)以终末向量改变为主要表现的预激综合征
当旁路下传心室时间等于或略慢于正路时，仍能使旁路连接部位心室肌预先除极（与正常比），形成心室融合波。此时，PR间期正常，无δ波，终末向量和波形改变（通过与心动过速对照）成为旁路预激心室主要表现，我们暂称之为不完全潜在性预激综合征（见图4）。诊断：①窦性心律无典型预激心电图表现，但QRS终末向量与AVRT发作时不同（排除差异传导）；②抑制正路（如用ATP）或做心房调搏诱现δ波，或心内电生理检查证实靶点V波与体表QRS（无δ波）最早起点接近同时出现有助明确诊断。
