预激综合征临床诊治个人体会
预激综合征是指心电图呈预激表现，临床上有心动过速发作。心电图的预激是指心房冲动提前激动心室的一部分或全体。发生预激的解剖学基础是，在房室特殊传导组织以外，还存在一些由普通工作心肌组成的肌束。连接心房与心室之间者，称为房室旁路或Kent束。在临床的个人体会：预激综合征是由于在房室之间存在着特殊附加传导通路,可形成心室预激图形或房室折返性心动过速.预激综合征的患病率约为0.1%~0.3%,经常发生室上性心动过速或心房颤动(房颤)的患者因有明显症状,常常接受导管消融术得以根治.近年来,随着医学体检中心电图检查的普及,更多的无症状预激综合征患者被发现,所谓无症状预激综合征是指心电图有预激表现而无临床症状(包括心悸、晕厥或者其他继发于心室预先激动所引起的症状等),预激综合征患者中约65%的青少年和40%的30岁以上人群表现为无症状.在此之前,尚无特定指南对年轻、无症状的预激综合征患者进行危险分层和恰当的治疗建议;2012年美国儿科和先天性电生理学会(PACES) 联合美国心律协会(HRS)发布了对年轻无症状预激综合征患者处理的专家共识(Heart Rhythm 2012,9:1006-1024.),将有助于识别无症状预激高危患者,并就患者治疗提出合理策略.
【诊断要点】
房室旁路典型预激表现为：（1）窦性心搏的PR间期短于0.12秒；（2）某些导联之QRS波群超过0.12秒，QRS波群起始部分粗钝（称delta波），终末部分正常；（3）ST-T波呈继发性改变，与QRS波群主波方向相反。根据心前区导联QRS波群的形态，以往将预激综合征分成两型，A型QRS主波均向上，预激发生在左室或右室后底部；B型在V1导联QRS波群主波向下，V↓5、V↓6导联向上，预激发生在右室前侧壁。
【治疗要点】
若患者从无心动过速发作、或偶有发作但症状轻微者，无需给予治疗。如心动过速发作频繁伴有明显症状，应给予治疗。治疗方法包括药物和导管消融术。
【处方】
1.普罗帕酮 70mg
生理盐水 20ml iv；
2.维拉帕米5mg稀释后10min iv。无效可在10-15min后重复，累积剂量可用至20mg
3.美托洛尔5mg iv，每5min重复，总量15mg（注意每次测心律，血压）。
4.艾司洛尔0.5mg/kg iv，继以50ug/kg/min iv，疗效不满意，可再给0.5mg/kg，iv，继以50~100ug/kg/min的步距递增维持量，最大300ug/kg/min。
【注意事项】
1.预激综合征患者发作正向房室折返性心动过速，可参照房室结内折返性心动过速处理。如迷走神经**无效，首选药物为腺苷或维拉帕米静脉注射，也可选普罗帕酮。洋地黄缩短旁路不应期使心室率加快，因此不应单独用于曾经发作心房颤动或扑动的患者。
2.预激综合征患者发作心房扑动与颤动时伴有晕厥或低血压，应立即电复律。治疗药物宜选择延长房室旁路不应期的药物，如普鲁卡因胺或普罗帕酮。应当注意，静注利多卡因与维拉帕米会加速预激综合征合并心房颤动患者的心室率。假如心房颤动的心室率已很快，静脉注射维拉帕米甚至会诱发心室颤动。
3.经导管消融旁路作为根治预激综合征室上性心动过速发作应列为首选，其适应症是：（1）心动过速发作频繁者；（2）心房颤动或扑动经旁路快速前向传导，心室率极快，旁路的前向传导不应期短于250ms者；（3）药物治疗未能显著减慢心动过速时的心室率者。
