浅谈甲亢危象的诊断和治疗
病历资料：
患者男，48岁，因心慌、手抖、多汗、乏力、消瘦7年，加重伴咳嗽、咳痰、发热、气促3天入院。甲亢病史7年，慢性阻塞性肺疾病7-8年，慢性肺源性心脏病病史。曾给予低碘饮食，口服甲巯咪唑，症状渐缓解，1年前自行停药，入院前3天受凉后出现咳嗽、咳痰、发热、气促，咳淡粉色粘痰，心慌、手抖、多汗症状加重，测体温38.2℃，心率210次/分，血压80/50mmHg，考虑甲亢危象，予吸氧、静滴多巴胺、甲强龙、地塞米松、阿奇霉素、呋塞米及补液对症治疗。入院查：血压100/90mmHg，体温 37.0℃，消瘦体型，皮肤潮湿，周身出汗明显，眼球轻度突出，甲状腺Ⅱ°肿大，质软，可闻及血管杂音，心率129次/分，律不齐，第一心音强弱不等，腹软，上腹部压痛阳性。白细胞9.9×109/L，粒细胞百分比81.30%，尿蛋白+，BUN 11.19mmol/L，心脏三合一：CK-MB 5.4ng/ml，Myo 86.7ng/ml。BNP 2849pg/ml。甲功系列：sTSH：0.15pmol/L（0.25-4），FT4：31.82pmol/L（9.05-25.5），FT3：8.36pmol/L（2.91-9.08），心肌酶：谷草转氨酶1600U/L，乳酸脱氢酶1268U/L，羟丁酸脱氢酶495U/L，肌酸激酶67U/L，肌酸激酶同工酶45U/L。肺部双肺支气管病变，心功能不全。
诊断为甲状腺功能亢进症，甲状腺危象？甲状腺先兆危象？入院后积极控制心率，丙基硫氧嘧啶抑制甲状腺素合成，维持血压，改善循环，抗炎，调节免疫、补液及对症治疗。
核心讨论问题：
1.化验患者甲功异常并不严重，能否诊断为甲状腺危象？
2.丙基硫氧嘧啶的使用需不需要等待甲功结果回报？基层医院无复方碘口服溶液、碘化钠、碳酸锂，有无其他替代药物？治疗过程中出现休克该如何预防？
专家在线点评概述：
1.患者白细胞高，咳嗽咳痰，症状明显，说明为呼吸道感染诱发甲亢加重，考虑为甲亢危象。因为：①体温高，有感染，感染为甲亢危象的最常见诱因。②心率快，单纯普通感染（如感染性休克）一般不会达到210次/分。若心率＜160次/分为甲亢前期，若＞160次/分，又伴有发烧，肌肉震动，则考虑为甲亢危象。甲亢危象并一定伴有很高的T3、T4水平，患者虽然FT3、FT4水平并不是很高，但TSH是明显受抑制的，此时也不能除外低T3综合征。③谷草转氨酶等值过高，说明肌肉受损严重。结合这些方面说明患者诊断甲亢危象明确，但可能发病比较急，有些症状还没有在检查中反应出来。
2.目前治疗有效，用丙基硫氧嘧啶可以，控制血压、感染的治疗也可以继续。在没有碘剂的情况下，可以用β-受体阻滞剂，但对于此患者血压过低，应等到血压正常后使用。引起严重甲亢危象常见的诱因有：①感染；②原来服用甲状腺药物，突然停药；③严重的应激状态；④外科手术。患者起病急、症状比较严重，建议治疗一段时间，指标正常后，复查甲状腺功能。
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