临床血液细胞学分析标本采集中应注意的几个问题
前言
研究表明，检验前阶段占检验全程的 57.3 ％，此阶段是整个质控中最易忽视却非常重要的环节。以系统理论的观点来分析，如同一个链条 的强度取决于它最脆弱的一环。当前临床细胞学分析中误差的主要来源已不在是由于实验室内仪器操作过程，而是流程中的其他因 素，这些是任何先进仪器所不可替代的。标本的采集便是其中重要一环，任何差错都会导致错误的报告。而不论什么原因，病人只要 拿到检验报告单（属客观病历，是可以复印的），检验科就要承担无过的举证责任。此过程处理不慎易导致医疗纠纷的发生。就有关 标本采集问题探讨如下：
一、从一例医疗纠纷看实验室和临床加强沟通的重要性
一天医院通知检验科领导到医务科一趟，说有病人把检验科告了，要求赔偿。情况是这样的，某矿务局一领导到我院体检，根据血常规化 验结果全血细胞减少被怀疑再障，据此到血液科做了骨穿检查，结果报告一切正常！这是怎么回事呢？病人不相信就到门诊重新做了 一次血常规化验，结果正常！这下病人不干了。前后往返几趟，耽误事儿不说，这精神上的压力如何让人能够接受？那么问题出在哪 里呢？我们和领导去了以后一看化验单上的直方图就明白了。原来是血凝了，而我们实验室也未把关，体检科和血液科也没有详细询 问病情和做必要的体检就让病人去做了骨穿，最终导致了纠纷的发生。责任很明确我们只好赔礼道歉，赔偿诊疗费用和路费，取得了 病人的谅解。
启示
1、假如实验室把关严格一点，及时发现标本凝固，复检措施严格一些，这种错误是完全可以避免 的。其实从中反应了我们的工作态度至少是不负责任的。医疗工作中的任何疏忽都可能导致错误的发生。
2、临床检验多由医生申请而进行，但检验新技术的不断涌现，有些是临床医生和护理人员不了解和熟悉的，需要我们检验人员去宣传和解释。我们曾做过一个 调查，对目前早已普及的血液细胞分析仪报告单上除 WBC 、 RBC 、 Hb 、 BPC 四相基本数据外的其他指标和警示信号，临床医师能够正确全面了解的不足 20 ％。不 了解这些项目就谈不上正确选择和利用，思维和认识仍停留在原来对血常规的水平上，使这些项目失去了应有的价值也在某种程度上增加了患者的负担。全面的 质量控制不能单靠检验科，因为有些因素是我们所不能掌握和控制的，如临床用药情况，病人的生理病理状态等。只有让全体医护人员都重视才能完成。我们的 体会是有条件的可以安排医护人员到检验科轮转，熟悉检验流程，使实验室和临床能够正常的沟通。
二、临床常见标本不合格原因及对策
据统计血液细胞分析仪标本不合格在临床约占 4.54 ％。标本不合格导致的直接危害是：标本不合格－报 告错误－误导医生诊断－延误最佳治疗时间－病人投诉－医疗纠纷。常见原因如下：
1、抽血方法错误，抽血不顺利，技术不过关
对策：
a、尽可能静脉采血，必要时可用末梢血，如婴幼儿、大面积烧伤病人及某些需经常采血的病例 如白血病、肿瘤放化疗病人等，并注明血液类型，以便对比观察。
b、禁止便输液便采血，特别是避免 从输液的同侧。
2、抗凝剂错误，混匀不充分或比例不当
这种情况比较常见。目前多用 EDTA-2K ，正确浓度为 1.5mg/ml 血。通常将其配成 15g/L ，每管加 0.1ml ，相当于 1.5mg ，可抗凝 1ml 血。 100 ℃干烤不影响抗凝能力。
因抗凝剂比例不当可导致两种情况： a. 抗凝剂过剩：达 2.5mg/ml 血时，可致血细胞肿胀，影响计数和分类。 b. 抗凝剂不足：可致血液凝固或出现微血块，阻塞管道，计数 错误。建议选择真空抗凝管。因为有明显的颜色标志，方便选用，还可有效避免因注射器推注导致的标本溶血。
3、疾病因素
a、对血小板计数的影响：
（ 1 ）血小板聚集：
因有些疾病可致血液处于高粘状态使血小板易于聚集。统计发生率顺序为：糖尿病＞肾病＞血液病＞心血管疾病。凝集
的血小板体积较大，且不被溶血剂溶解，从而导致假性的白细胞增加，血小板减低。对此类疾病要注意观察直方图（在白细胞直方图与 Y
轴可见一个高的截距，提 示在 35fl 左右由干扰，血小板直方图也不正常），以判断标本采集是否满意。有时这种情况还可能因 EDTA
抗凝剂的诱导使血小板聚集导致假性血小板减少 (EDTA- PTCP ） ,
这种情况多见于肿瘤、心脏病、肝病患者。我们体会这种情况在用末梢血稀释标本较常见。和真正的血小板减低症鉴别方法为：在 EDTA-PTCP 时
MPV 值正 常。采集标本后应至少在 15
分钟后进行测定。虽然这种情况较少见，但有时血小板减少对临床似乎更有价值。此时要注意观察涂片，查看有无血小板聚集。也可
以换用枸櫞酸盐抗凝剂采血。必要时复查。
（ 2 ）小红细胞及破碎红细胞：
临床常见严重的缺铁贫和溶贫时可对血小板计数造成干扰。对于前者在较好的仪器可通 过浮动界标、拟合曲线等技术得以校正（这一点也是购置仪器时要考虑的重要因素）。后者可通过观察直方图进行判断。
b、对白细胞计数的影响：
（ 1 ）红细胞不溶解：某些新生儿、肝病患者红细胞膜脂类异常或由于低色素性贫血以及红细胞内含由大量的 sHb 、 Hb-CO 等原因可有低抗溶血剂的作用，使红细胞溶解不全，致白细胞假性增加，直方图异常。此时可加大溶血剂量，或人工计 数。
（ 2 ）冷球蛋白血症：在多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症、淋巴系统增值性疾病、转移瘤、自身免疫病、感染等疾病的患者血中含有 冷球蛋白，在骨髓瘤、白血病、妊娠、血栓、糖尿病等患者血中含有冷纤维蛋白，均可使血中的不定形物质凝集，导致白细胞计数增 高，直方图异常。此时可将标本置 37 ℃预热后立即检测。
c、对红细胞系统的影响：
（ 1 ）冷凝集综合症：可使红细胞在室温下凝集，在病毒性或支原体性肺炎、 肝硬化、雷诺氏病、疟疾等患者常见。
（ 2 ）白细胞计数显著增高：慢粒及一些急性白血病时大量的 白细胞可使红细胞计数及血红蛋白测定假性增高。
（ 3 ）高脂血症：可使血红蛋白假性增高，进而使 MCH 、 MCHC 异常。
4、抽血及编号错误
a、我们在病房每年都发现数例采错血的情况，未发现的也可能存在。有时甚至很细心也可能出错。如有 一次到口腔科采血时，病人有事出去了，而陪护在病床上坐着，喊病人的名字他竟然也答应，说让他 抽血竟也没有拒绝。后来医生打电话说怀疑结果不对，原来病人血小板一直减少，为何突然正常了？ 重新到病房抽血才发现根本不是一个人。想起来后果可怕。
b、通常大医院都是由病房护士抽好血后把标本和化验单卷在一起送到实验室，然后重新抖开编号。这中间既可能污染、弄破化验单，又极可能编错号。一旦发生就往往导致至少两个以上病人结果失真。
c、门诊采血也偶有发生错误的。值得重视的是冒名顶替的情况。目前社会上造假情况很多，临床造假报 告的用途更是五花八门。其中 “ 善意 ” 者往往涉及费用报销问题。而恶意者则出于其它目的，甚至欺 诈。我们要高度警惕。建议建立采血查验证件制度，以防恶意冒名者。对自带标本要在检验报告上加 盖 “ 自带标本 ” 字样加以注明。
5、标本溶血
导致标本溶血的常见原因：注射器采血时穿刺不顺、从血肿处采血、用力将血推入试管、混匀时用力过 大或产生气泡、穿刺处酒精未干即开始采血、止血带捆扎时间过长或让病人反复攥拳以使血管明显 等。
建议：
（ 1 ）已发生溶血的标本不能使用。因为 严重的溶血可使 Hct 减低， Hb 相对增加， MCV 正 常而 MCH 、 MCHC 增高。可导致错误诊断。此时 要通知临床并建议重新采血，如不能重新采 血，应在检验报告中注明 “ 标本溶血 ” 以及可能对 结果的影响。
（ 2 ）为避免溶血应规范采血步 骤，改正易造成溶血的不良习惯。
（ 3 ）推荐使 用真空采血系统。
三、采血时的接诊艺术
我们常说医院工作要以病人为中心。实际上现在病人的要求越 来越多元化了，很多时候你的技术好，但是服务不到位同样不 能被患者认同。曾有人动情的描述过医疗机构的标志： 4 棵红心 托起白十字。白色代表病人的苍白无力，显示了在身心上的痛 苦和无助。 4 颗红心代表医务人员的爱心、耐心、细心和责任 心。如今的医疗竞争不断加剧，今年郑州，焦作都相继有多家 民营股份制医院开业，他们将更加注重硬件和服务建设。有一 点为大家所共识，那就是要在人性化服务上作文章。检验人员 和患者接触交流的主要环节是在标本采集阶段。此时还应注意 接诊艺术，把我们的服务做得更好，同时也可让病人在融洽的 气氛中保持最佳的生理状态。
正确的血液采集方法
采集步骤：
查看检验单，询问病史，查对检验单上病人姓 名、性别、年龄等项目与病人是否吻合，耐心 检查需要空腹血检验项目要询问病人是否 8 小时 以内没有能量摄入，询问病人在检验前是否有 足够的休息；需要增添项目时先与出具检验申 请单的医生联系请患者准备。（ “ 请将左手衣袖挽起，手伸直平放，拳头握紧。 ” ）对孩子应多哄劝，避免剧烈躁动、哭 闹。对于紧张或有晕血史的病人要进行安慰（ “ 您可以侧过身去，不看很快会好 ” ）。
采血器材准备：选择相应的真空采血管；并记录采集时间。
选择穿刺血管：扎好压脉带，观察血管走向，选择穿刺点，松开压脉带（压脉带压迫时间不能超过 1 分 钟），正在输液的病人绝对不可同侧采血，更不可以利用原有的输液针头采血。
消毒：以穿刺点为圆心，用蘸有碘伏的棉签由 内到外螺旋型涂抹，消毒范围为直径大约 3 厘 米，注意消毒过的地方不能重复涂抹，在涂抹 的过程中棉签必须也要同时旋转。
采样及混匀：等待碘伏干了以后（必须等到干了以 后，否则达不到消毒效果），再次扎好压脉带，将针 头平面朝上与手臂成 15 °穿刺，最好一针见血。拔出 采血管后立即进行颠倒 8 次混匀。在抽学时要询问病人 感受（如有无心慌，头晕等情况），当出现异常时如：· 病人出汗、面色苍白、晕倒时立即拔出针并急救 · 操作失败，取得病人谅解，再次进行操作（ “ 对不 起，由于 …… 的原因需要再取一次血，请原谅 ” ）。采样尽量在 1 分钟内完成。
止血：采血结束后，解开压脉带，退针后请病 人 “ 手指压住棉球，手伸直抬高于心脏，保持两分钟 ” （如果是有出血倾向患者如紫癜， ITP ， 血液病等要压迫 5 ～ 10 分钟直到无血渗出）。
标本前处理：将采血管与相应的检验单裹好， 分类，尽快送检。
检验项目所对应的采血管：
1. 血糖及糖耐量试验 黄头管
2. 生化检验 绿头管
3. PT 、 APTT 、 FIB 、凝血因子 蓝头管
4. 血常规 紫头管
5. 血沉 黑头管
6. 血清学试验 红头管
采血顺序： ;红头管→蓝头管→紫头管→灰头管→绿头管→ 黑头管， n 注：除红头管外，其他各种采血管均须颠倒混 匀 8 次。
. 采血时的接诊艺术
1、当采血失败需再次操作时要真诚的说 “ 对不 起，由于 …… 的原因需再抽一次，请原谅！ ” 以 取得病人的配合。
2、因各级医院条件不同，切不可当着病人的面 说别家医院化验不准，特别是对下级医院更要 尊重和理解，以免对下级医院造成伤害和误解。
3、要尊重病人的隐私。当核对病人时不可当众问 “ 你得的是××病吗？ ” 特别是面对肿瘤和传染病患者时 更要慎言。如有报道某护士到病房抽血时无意间告诉实习学生说 “ 这个病人得的是艾滋病，抽血时要 小心点 ”，病人并不知自己的病情，当听到后经受不了打击跳楼自杀。
执业《医师法》第 22 条第 32 项规定： “ 医生应当关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私 ” ，不尊重患者的合法权益就 是违法，就可能砸医院的牌子和声誉。有时在体贴和尊重病人这个问题上我们缺少的不是高昂的设备。有时无意间 对患者精神上的伤害往往比肉体上的更严重和持久。我们必须以人格为基石，服务意思中必须于公众日趋高涨的维 权意识相适应。用我们的真情和爱心为患者服务 , “ 让病人满意而归 ” 不再是一句空话。
4、对弱势群体如农村和低收入者更要耐心解 释，热情相待。一则笑话：医生让一位疑得了 糖尿病的老大爷到化验室 验 尿，病人问： “ 咽 ( 验 ) 尿干啥哩？ ” 工作人员解释说就是看看尿里 有没有糖。结果等了老半天病人才回来，慢腾 腾的说： “ 大夫，我咽了一大口尿，里面没有 糖！ ” 幸亏没有让病人验粪便！
四、采血过程的安全问题
1、采血意外的预防:
据报道某年冬天某县医院一护士给患儿抽血后忘记解止带 , 导致患儿上肢坏死截 肢的恶性事故。人命关天，警钟常鸣。我们日常工作中要树立 “ 医疗无小事 ” 的观念，尽心、尽职、尽 责，养成良好的工作习惯 , 及时发现问题，以防差错事故的发生。
如当婴幼儿因恐惧哭闹时，可用语言转移注意力，并一定要注意患儿口中有无糖和瓜子等异物，以防吸 入气管造成窒息；抽血前不要反复抽拉针芯防治污染针头，动作不可太猛以防把针头崩出去伤人；采 完血后嘱病人压好棉球并抬高胳膊高于心脏防治血肿，对有出血倾向者要延长压迫时间，直到无渗血 为止。
2、采血时感染的预防：
采血时对工作人员威胁最大的是被污染的针头意外刺伤。据调查大部分临床医护人员都 有此经历。研究报告医务人员通过污染 HIV 、 HBV 、 HCV 针头刺破皮肤被感染的风险分别为 0.3-0.5 ％、 2-40 ％、 3- 10 ％。据报道我国正处于艾滋病高发期，目前发病率居亚洲第二，世界的 14 位，其实我省情况更为严重。说 “ 艾滋 病就在身边 ” 并不夸张。
实验室人员无疑是意外刺伤发生的高危人群 , 其实发生意外 “ 暴露 ” 后所造成的诸如焦虑、绝望、恐惧等心 理伤害更严重。故要引起我们的高度重视。一方面要学习有关院内感染防治知识，思想上重视，工作 中落实，把每一次的操作对象都当作具潜在生物感染的危险，切不可麻痹大意。每一次静脉抽血后严 禁用手直接去针头或回套针套，并及时按要求存放和销毁。
3. 晕血症问题：
临床常见个别病人抽血时突然晕倒的情况，多半是由 “ 晕血症 ” （又称血液恐怖症）引起。病人大多从小怕见血，有 时听到、看到血既刻晕倒。是一种特殊处境中的精神障碍。此症和怕见蛇、毛毛虫的 “ 物体恐怖 ” ，以及怕见陌生人、怕见异性的 “ 交际 恐怖 ” 同属恐怖症，于胆小无必然联系。和晕车、晕船也不同，和恐高症相似，是心理问题。除了不能见血外与常人无异。此症轻者见 血就感到恐怖、恶心，重者会失去知觉。与此类患者要防止病人摔伤。但此症并非不治之症，经 “ 脱敏 ” （即在心理医生指导下反复、逐 步的由弱到强的见血）即可治愈。
