肺炎克雷伯菌医院内下呼吸道感染的临床和药敏
肺炎克雷伯菌是重要的医院感染病原菌。该菌是最常见的产超广谱B一内酰胺酶(ESBLs)。具有较高的交叉耐药和多重耐药性。易引起医院感染的爆发流行。给治疗带来极大困难。我们对我院去年确诊的38例KPN医院内下呼吸道感染患者进行回顾性分析。为临床治疗提供帮助。
材料与方法
1．病例选择38例KPN医院内下呼吸道感染患者均为我院2003年11月～2004年12月住院患者，男28例，女10例，年龄15～83岁。平均(65±14)岁。所有病例均根据《下呼吸道医院感染诊断标准》 确诊。
2．标本采集清晨嗽口后用力咳痰，立即送检。连续2～3天；经吸痰管或气管插管吸引10例；防污染毛刷刷取痰液5例。合格痰标本为痰涂片镜检鳞状上皮细胞<10个／低倍视野和白细胞>25个／低倍视野或鳞状上皮细胞：白细胞≤1：2．5。
3．细菌的鉴定和药敏试验根据《全国操作规程》进行细菌学培养和鉴定：合格标本接种血平板、巧克力平板、麦康凯平板。经37cI=培养24小时后，通过菌落形态、革兰染色镜检后进一步做鉴定。对可能污染标本须连续2次分离到肺炎克雷伯菌。药敏试验按2000年NCCLS推荐的纸片扩散法进行操作和判断结果。ESBLs的检测用表型确证试验法。
结 果
1．一般情况38例患者中，28例患者年龄>60岁；32例患者患有各种基础疾病，主要是慢性阻塞性肺病、晚期癌症、心(脑)血管病、多发性创伤及术后、肝硬化等；34例有较长时间(>7天)抗生素使用史，主要为青霉素类、头孢菌素类、氟喹诺酮类、氨基糖苷类，其中先后应用2种或2种以上抗生素者25例；13例患者接受了气管插管、气管切开、机械通气及胃管插管等侵袭性操作。38例患者的住院天数为13～102天，其中33人发生感染时住院时间>20天。
2．临床表现及辅助检查38例患者均出现咳嗽、咳痰，痰多粘稠、不易咳出、多呈白色，其中11例痰呈砖红色或深棕色；发热24例，体温>38℃17例，其中12例伴有寒战；胸闷、气急19例；肺部可闻及干湿性罗音31例。外周血白细胞为(2．5～25．3)×10 ／L，>10×10 ／L和(或)中性粒细胞>70％者22例；x线显示肺部有炎性浸润性病变者21例。
3．细菌培养、鉴定及ESBLs的检测 本组细菌培养均检出肺炎克雷伯菌，其中11例(28．9％)患者存在混合感染，伴随细菌为不动杆菌属3例、铜绿假单胞菌2例、金黄色葡萄球菌2例、嗜麦芽窄食单胞菌1例、黄杆菌1例、白色念珠菌2例。产ESBLs细菌17株，检出率为44．7％ ，其科室分布见表1。
讨 论
下呼吸道感染是呼吸系统重要疾患，严重影响人们的健康和生活质量，是慢性阻塞性肺病和肺癌等死亡的主要诱因，是ICU病房危重患者尤其是机械通气患者的主要并发症，病死率极高。肺炎克雷伯菌是下呼吸道感染最常见的致病菌之一，在痰标本中分离的革兰阴性杆菌中占第2位，国外报道有的占首位
]。肺炎克雷伯菌医院内下呼吸道感染易发生于患者年龄较大、住院时间较长、有各种严重的基础疾病、长期大剂量使用抗生、侵人性的医疗操作等情况下
。本研究发现：73．7％ 的患者年龄>60岁；84．2％
的患者患有一种或二种以上基础疾病；89．5％的病例在出现KPN感染前有较长时间地使用广谱抗生素治疗，致28．9％ 的病例存在混合感染；34．2％
患者接受了侵人性操作；86．8％的患者发生医院感染时住院时间>20天；与文献报道一致。提示患者的功能低下、抗菌药物的广泛使用致菌群失调、住院时间长等均为肺炎克雷伯菌下呼吸道医院感染提供了机会。从本文临床资料分析，KPN医院内下呼吸道感染的临床和x线表现无特异性，主要靠细菌培养确诊，如果咳出的痰呈砖红色或深棕色要疑及该菌感染的可能。对于有严重的基础疾病、免疫功能低下患者继发感染时要考虑到KPN的感染的可能。
近年来，由于第三代头孢菌素的大量使用，肺炎克雷伯菌ESBLs产生率显著增高，其耐药性也逐年增高。本组肺炎克雷伯菌产ESBLs发生率44．7％ ，与刘颖等 报道接近，其科室分布以神经外科、呼吸内科、神经内科最多，探其原因与这些病房患者病情重、免疫力低及多种抗生素的长期应用有关。药敏结果表明，KPN产ESBLs菌与非产ESBLs菌对亚安培南的敏感性均为100％ ，对氨苄西林均严重耐药；对其它15种抗菌药物，产ESBLs菌株的耐药性较非产酶株明显增高，仅对哌拉西 他唑巴坦、头孢哌N／舒巴坦、阿米卡星的敏感性>50％ ，分别为66．7％ 、58．8％ 、58．8％ ，非产酶株除了对氨苄西林／舒巴坦、庆大霉素、磺胺类轻度耐药外，对其它12种抗生素高度敏感。因此一旦明确产ESBLs细菌感染，首选亚安培南或者哌拉西 他唑巴坦，头孢哌酮／舒巴坦等含酶抑制剂复方制剂治疗，可根据情况合并使用氨基糖苷类抗生素。避免使用青霉素类、头孢菌素和氨曲南，因为这类菌株引起的感染治疗相当困难，病死率高 。为防止肺炎克雷伯菌(尤其是产ESBLs菌)医院内下呼吸道感染的发生和流行，必须积极治疗和控制基础疾病，提高机体的免疫力，改善患者的防御功能；及时准确地进行细菌培养及ESBLs的检测，掌握其耐药特点和分布，合理选用抗生素；遵循严格的消毒、隔离、洗手制度，防止交叉感染。
