医院感染革兰阴性杆菌的耐药性监测
摘要 目的： 监测我院病房分离的100株革兰阴性杆菌对12种抗生素的耐药率，以指导临床用药。方法：采用E test药敏试验测定我院分离的100株革兰阴性杆菌对12种抗生素的最低抑菌浓度（MIC）。 结果：这12种抗生素中总耐药率最低的是亚胺培南（7%），头孢吡肟（13％），舒普深（14％）,阿米卡星（14％）；49株大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌中，超广普β－内酰胺酶的发生率为43%；大肠杆菌对环丙沙星的耐药率高达76.5%；大肠埃希菌，肠杆菌属，不动杆菌，克雷伯菌属对亚胺培南的耐药率小于等于5.9％。结论：亚胺培南，头孢吡肟，舒普深,阿米卡星对革兰阴性杆菌的耐药率最低。
关键词 耐药性；革兰阴性杆菌；医院感染
革兰阴性杆菌是医院感染的主要病原菌，是导致感染性休克的重要原因。其中一部分患者因严重感染，引起各种并发症或多器官功能衰竭，最终导致死亡。随着广谱抗生素的广泛应用，抗生素的耐药问题日趋严重，因此，监测常见革兰阴性杆菌对常用抗生素的耐药情况是十分必要的。为了探讨我院住院病人中常见革兰阴性杆菌的分布及耐药情况，用E????test方法对2003年9月~10月连续分离到的100株非重复革兰阴性杆菌对于12种常用抗生素的最低抑菌浓度（MIC）进行了监测，并对其耐药性进行了分析，现将结果报告如下。
1 材料和方法
1.1 材料
1.1.1 菌株来源
1.1.1.1 临床菌株 100株细菌（其中包括大肠埃希菌34株，阴沟肠杆菌 16株，肺炎克雷伯菌15株，鲍曼不动杆菌 14株，铜绿假单胞菌12株，洛菲不动杆菌 3株，产气肠杆菌 2株，产酸克雷伯菌2株，嗜麦芽窄食假单胞菌2株）分离自痰，胆汁，尿，血液，胸腹腔引流物等临床标本（2003年9月~10月）。
1.1.1.2 质控菌株 大肠埃希菌ATCC25922，铜绿假单胞菌ATCC27853均由美国默克公司提供。
1.1.2 抗生素来源 E????test 条为AB Biodisc公司提供；抗生素为亚胺培南(IPM)，头孢他啶(CAZ)，氧哌嗪青霉素/他唑巴坦（TZP），环丙沙星(CIP )，庆大霉素(GEN)，头孢曲松(CRO)，呃他培南(ETP)，阿米卡星（AMK），头孢吡肟（FEP），舒普深（CSL），头孢噻肟(CTX)，替卡西林/克拉维酸（TCC）, 头孢他啶/克拉维酸(TZL), 头孢噻肟/克拉维酸(CTL)。Etest 条浓度范围为0.016～ 256ug/ml，但亚胺培南、环丙沙星为0.002～ 32ug/ml。
1.1.3 药敏培养基为AB Biodisc公司提供的MH药敏培养基（150mm，4mm）。
1.2 方法
1.2.1 病例收集及确认 分析选中的100株菌的病人信息，根据卫生部医院感染判定标准［1］，确定筛选纳入的此100株菌均为院内感染菌，并确定此100株菌株来自100名非重复临床住院病人，然后详细记录此100名病人的样本送检日期，送检号，病历号，所在病房，姓名，标本类型，以及在送检前2天内该病人的抗生素使用情况。
1.2.2 药敏试验 采用2003年美国临床实验室标准化委员会（NCCLS）推荐使用的琼脂扩散法［2］。将相当于0. 5个麦氏单位浓度的纯菌悬液用无菌棉拭子均匀涂布在4mm厚150mm 直径的药敏平板上, 贴Etest 条6条。35℃孵育16～ 18小时后读结果。从椭圆形的抑菌环与E试纸条的交界处上的刻度读出MIC, 单位为ug/ml。结果可按美国临床试验室标准委员会(NCCLS) 规定将MIC 值判定为敏感，中敏或耐药。同时用大肠埃希菌ATCC25922, 绿脓假单胞菌ATCC 27853作质控监测。如果克雷伯菌属和大肠杆菌对于头孢他啶或者头孢噻肟的MIC大于等于2ug/ml，做超广谱β??材邗０访副硇停ㄍ锋咚??啶/棒酸(TZL)及头孢噻肟/棒酸(CTL)，其中棒酸为2ug/ml）确证试验。
1.2.2 数据分析 所有数据输入WHONET5软件（版本为5.5）并分析。
2 结果与讨论
2.1 病例分析结果与讨论
2.1.1 根据统计，此100株试验用菌株中，分离自内科病房的菌株为44株，外科病房21株，血液/肿瘤病房17株，ICU病房10株等。本次研究中，分离率最高的是大肠埃希菌（34%），依次是肠杆菌属细菌（18%），克雷伯菌属细菌（17%），不动杆菌属细菌（17%），铜绿假单胞菌 （12%）等。菌群分布情况与国内相关文献报道基本一致［3］。
2.1.2 对标本送检前2天内病人的抗生素使用情况进行统计和分析发现：标本送检前2天内有抗生素使用史的病例占79％，其中55％病例在标本送检前2内只使用过一种抗生素，13％的病例在标本送检前2天内合并使用过抗真菌药物。100名病人标本送检前2天内所有抗生素累计使用次数为98次，其中使用频率从高到低依次为：头孢哌酮/舒巴坦（19.4％，19次/98次），环丙沙星（17.3％，17次/98次），青霉素（14.3％，14次/98次），三代头孢（8.2％，8次/98次），哌拉西林/他唑巴坦（7.1％，7次/98次）等。
联系病例分析结果与试验结果不难看出，其中环丙沙星较高的使用频率与它所表现出的较高的耐药性（见表1）有相当的关系，虽然三代头孢菌素对临床菌株还表现出较高的敏感性（见表1），但是考虑到它投入临床使用时间不算长，细菌对抗生素的耐药性的产生有一定的过程性，并且考虑到临床对三代头孢菌素较高的使用频率，我们应警惕细菌对三代头孢菌素耐药性的上升，谨慎用药。
2.2 抗菌药物对临床细菌的体外抗菌活性
2.2.1 主要革兰阴性细菌对12种抗生素的耐药率 见表1。
表1 Etest法测定100株医院感染菌对12种抗生素的耐药性(略)
（注：括号内耐药菌株的株数，单位为：株）
从表1显示：12种抗生素中总耐药性由低到高依次为亚胺培南（7%），头孢吡肟（13%），头孢哌酮/舒巴坦（14%），阿米卡星（14%），哌拉西林/他唑巴坦（15%），头孢他啶（18%），头孢噻肟（35%），头孢曲松（36%）等。
2.2.2 比较耐药率最低的前6位抗生素的耐药菌分布，可以看出：耐亚胺培南的主要菌为铜绿假单孢菌和嗜麦芽窄食单胞菌，铜绿假单胞菌特别容易经染色体及质粒介导耐药，早在1995年就有人提出使用亚胺培南是铜绿假单胞菌耐亚胺培南的独立危险因子，并提出有使用亚胺培南史者比未使用者对亚胺培南的耐药率要高23倍［4］。本次研究仅分离出2株嗜麦芽窄食单胞菌，均来自ICU病房标本中，其对亚胺培南表现出天然耐药性。嗜麦芽窄食单胞菌有2种染色体介导的头孢菌素酶，水解碳青霉烯类药物，导致对亚胺培南天然高度耐药［5］.由于本次研究分离菌株太少，临床意义不大。
耐四代头孢（头孢吡肟），三代头孢（头孢他啶），头孢哌酮/舒巴坦（舒普深），哌拉西林/他唑巴坦（特治星）的主要菌为产诱导型β??材邗０访妇??群（主要是肠杆菌属菌群，特别是分离率较高且多重耐药的阴沟肠杆菌和不动杆菌）。大肠埃希菌的分离率居首位，其对头孢噻肟的耐药率（44.1％）比对头孢他啶的耐药率（2.9％）高很多，与近来报道的“发现了非TEM和非SHV起源的CTX????M系统的ESBL，它们对头孢噻肟水解力强，而对头孢他啶水解力弱”内容一致［6］。大肠埃希菌对环丙沙星的耐药率高达76.5%，主要与近年喹诺酮类药物广泛应用引起抗菌药物介导的耐药性基因突变有关，编码DNA旋转酶的gyrA或gyrB基因发生点突变被认为是产生耐药性的主要原因［7］，因此，为了保证此类抗生素的有效性，应当注意对喹诺酮类药物的合理应用。耐氨基糖苷类抗生素（阿米卡星）的主要菌群为肠杆菌属菌群和嗜麦芽窄食单胞菌。
2.2.3 按科室统计，不同病房分离菌株分布情况 见表2。
表2 不同病房分离菌株分布情况菌株（略）
