自发活动观察法对早产儿神经损伤的预测
摘要 自发活动观察法是一种简便、快速、有效的神经发育评价方法, 对早产儿神经系统损伤结局有很高的预测价值。本文概要的综述了该方法的理论基础、实施、评价方法、预测结果以及其局限性。旨在介绍一种新的神经系统损伤结局预测方法。
主题词 11 早产儿 21 神经损伤 31 预测
随着围产医学的发展, 新生儿死亡率已明显下降, 早产儿的成活率也有所提高。胎龄更小, 出生体重更低的早产儿也能成活, 但早产仍是围产儿脑损伤的高危因素。据报道, 出生体重小于1500 克的早产儿中有 5%～ 15%长大后遗留有严重的神经系统缺陷, 主要表现为脑性瘫痪, 25%～50%遗留有严重的认知和行为缺陷, 如智能低下、发育迟缓、学习困难等〔 1 ～4〕 。早产儿发生神经系统损伤时可通过各种检查而及时发现, 但对预后预测价值不大, 而且使用这些检查有一定的局限性。如神经系统查体, 许多日后遗留严重神经功能缺陷的早产儿, 早期查体却正常; 脑损伤造成的肌张力低下向肌张力亢进转变期间, 神经查体可完全正常。此外早产儿当时的机体状况对检查结果也有影响, 如贫血、青紫、黄疸、心血管功能低下等, 查体时反应差。神经影像学检查中的头颅B 超, 对严重的脑损伤, 如脑室内出血, 脑室周围白质软化等诊断价值较大, 而对轻微脑损伤诊断价值不大, 对预后预测价值也不大, CT、磁共振检查费用高, 较难普及〔 5, 6〕 。因此,广大学者一直在寻找一种简便、客观、有效的方法, 来预测神经系统损伤后的远期结果。英国学者P rech t l和Dubow itz通过大量的观察、实验、总结创立的自发性活动评价法是近年来国外应用较多的一种早期行为评价法, 对神经系统损伤预测价值较大。
11 理论基础
自发性活动指全身性运动, 它是头、颈、躯干、四肢按一定顺序, 协调一致并有规律性的运动, 有它内在的心理动力稳定性。目前已知胎儿、新生儿的自发性活动是大脑不同部位兴奋而引起的内源性活动。按照心理学格式塔理论, 机体对刺激的反应是经过整合加工而表现出来的整体反应, 通过反应结果可以了解机体内在机能, 因此大脑一定部位损伤必然有自发性活动方面的改变, 而且自发性活动改变对大脑损伤结果的反映比感觉刺激
2反应的检查要灵敏可靠的多〔 7〕 。
P rech t l 等对大量的早产儿自发性活动进行观察、实验、研究, 建立了正常的早产儿自发性活动发展轨迹及特点, 根据正常的规律去评价某个早产儿的发展状况, 并预测以后的结局。
21 实验方法和评价方法
对早产儿自发性活动的观察和评价是一个连续的过程。从生后一直到母亲停经 65 周, 这期间自发性活动要经历几个关键的发展阶段: 早产期(出生到母亲停经 37 周)、足月期(母亲停经 38 周～ 42 周)、母亲停经 43 周～ 47 周及 48 周～ 52周。
评价一个早产儿自发性活动时, 首先要排除严重的生后感染、代谢异常、血液疾病, 染色体畸变和已确定的大脑或其他器官畸形。然后在早产儿安静觉醒状态下进行录像记录, 摄像机架在小儿头顶一米高左右, 角度为四十五度, 四肢暴露,只着尿布, 仰卧或侧卧位, 周围要有足够的活动空间。每次录像不少于半小时, 分别在上述各关键年龄段记录一次, 每人都建立完整独立的资料, 由专业人员对录像进行剪辑分析。每次摄像不能在小儿哭闹、吃奶、烦躁时记录。分析时从两方面进行, 第一是身体各部的活动顺序, 第二是评价肢体活动的方向, 对称性、协调性、运动发生与终止时的流畅性、圆滑性、手臂、腿部收缩、舒张的灵活性, 运动方向的稳定性等多个方面进行评价。评价结果分为三种, 第一种为正常型, 第二种为自发活动机能不良型, 表现为肢体活动的单调、连续性、顺序性差, 观察不到正常的身体各部活动顺序; 第三种为自发活动痉挛型, 表现为自发活动强直僵硬、流畅性差, 活动时主动肌和拮抗肌同时收缩。还有一些异常的自发活动, 如震颤、扭转痉挛等很少单独出现, 常伴随上述两种类型发生〔 7〕 。
31 预测价值
对早产儿进行自发性活动观察评价的同时进行传统的神经系统查体, 神经影像学检查, 一直跟踪检查到 2 岁, 根据 2 岁时神经系统的实际结果来比较几种方法的预测价值大小。Glo ranni对 66 名胎龄在 26 周～ 36 周, 出生体重 851g～ 2 700g 的早产儿进行追踪比较表明:自发性活动观察法的灵敏度和阳 性预测值在各个关键年龄阶段都很高, 在 8618%～ 100%之间,特异度和阳性预测值在第一个关键年龄阶段较低, 分别为 5716%和 6715% , 以后逐渐升高, 48周～ 56 周和 57 周～ 65 周, 两值分别为 8418%、9617%和 8618%〔 8, 12〕 。神经系统查体的敏感度和阴性预测值在各个关键年龄阶段都比较低, 早产期分别为 75%和6617% , 除了 57 周～ 65 周这个阶段外, 其值均在90%以下。颅脑超声检查的特异性和阳性预测值分别为8718%和 8511% , 敏感性和阴性预测值分别为6917%和7413%。超声所发现的异常多为脑白质软化、脑室内出血〔 9, 11〕 。17 例自发性活动机能不良型, 13 例在生后 2个月内恢复正常, 2 岁时也无异常, 4 例在观察期满时仍为自发性活动不良型, 随访结果 1 例智能低下、 1 例截瘫, 另 2 例正常。25 例自发性活动痉挛型, 随访后都有脑瘫,主要为双侧瘫和四肢瘫, 还有发育迟缓、神经异常体征。总之自发性活动痉挛型, 其敏感度和特异度分别为 9319%和 9619% , 阳性和阴性预测值分别为9618%和9619%。因此痉挛性自发活动是严重脑损伤、终生运动障碍等严重后遗症的最强预测指标〔 10〕 。
41 局限性自发性活动评价法简便、快速、有效、易行, 不同观察者观测结果的一致性较高, 平均为 90% ,但对观测者要求高, 必须熟练掌握早产儿从 27 周到40 周自发性活动的发展规律。而且当早产儿神经系统严重受抑制时, 如昏迷, 早产儿无任何活动, 或人工辅助呼吸时, 输液时, 都不能进行自发性活动观察, 录像分析时一定要结合小儿当时的状态。
总之, 自发性活动是早产儿神经行为发育的窗口, 通过它可以了解早产儿神经功能状况, 许多研究都证明它对早产脑损伤的远期预测价值很高〔 10〕 , 而且是非侵入性的, 在其它检查不宜进行时, 如早产儿在暖箱内, 自发性活动观察就成为最有效的替代方法。
