早产儿臂丛神经损伤合并肱骨骨折漏诊病例分析
新生儿分娩损伤是常见并发症，但臂丛神经损伤合并肱骨骨折，因神经麻痹而造成骨折漏诊，本文报告1例早产儿臂丛神经损伤合并肱骨骨折。
临床资料
男性患儿，因胎龄35周早产入院，出生体重2.64g（含胎脂），脐带绕颈2周且紧，出生哭声尚可，活力较差，无口吐泡沫、呻吟、抽搐、尖叫。其母患有重度子痫，否认遗传病史。入院体格检查：T36.0℃、脉博144次/分、呼吸45次/分、体重2.64kg，早产儿貌，反应差，哭声欠有力，吸吮差，全身皮肤无黄疸及青紫，胎脂及毳毛多，前囟平软，约0.5cm×0.5cm大小，五官无畸形，口唇无紫绀。三凹征阴性，双肺呼吸音粗，可闻及少许痰鸣音。心率144次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹壁软，肝脏肋缘下可触及0.5cm，质软，边缘光滑，脾肋缘下未触及肿大，脐部包扎完整，无渗血、渗液，脐周无红肿及异常分泌物，肠鸣音正常。右侧睾丸降至阴囊，左侧睾丸未降至阴囊，四肢末梢无紫绀，指（趾）甲未达指（趾）端，双手纹理正常，足底纹理少，达前1/2，脊柱及四肢外观无畸形，四肢活动少，肌力、肌张力低，握持反射、吸吮反射、觅食反射及拥抱反射均未引出，双巴氏征自然阳性。
辅助检查：指血糖2.0mmol/L；心肌酶增高；血气分析示轻度代酸；凝血检查轻度异常；肝功检查蛋白偏低；肾功正常，降钙素原正常，血氧饱和度监测90%以上；血常规、尿粪常规正常；优生7项正常；床旁心脏超声示：卵圆孔未闭。颅脑磁共振：符合早产儿颅脑表现。
初步诊断：早产儿，早产儿低血糖，早产儿脑病。诊疗过程：入院后入新生儿重症监护室、特级护理、置暖箱，清理呼吸道，给予葡萄糖注射液缓慢静推纠正低血糖，止血敏、维生素K1针防止出血、纠正酸中毒等综合治疗。治疗后患儿反应好转，吃奶吸吮较有力，哭声响亮，吸吮反射、觅食反射及拥抱反射均正常引出，下肢肌力、肌张力正常，左上肢活动较对侧少，局部无压痛，皮肤无红肿及青紫，考虑左侧臂丛神经损伤，同时建议行左上肢X线检查排除肱骨骨折，家长顾虑放射线危害拒绝检查，加用营养神经治疗，前臂及手活动恢复，握持反射恢复，上臂活动无好转，被动运动时偶有哭闹似有痛感，再次与家长沟通，行左上肢X线片检查（图1）示：左侧肱骨上段骨质断裂，断端无明显移位，并见骨膜反应，余无明显骨质异常，补充诊断：左侧肱骨干骨折。予自制小夹板固定、制动，并同时给予补充维生素D及钙剂。住院3周后患儿精神及反应好，混合喂养，吸吮有力，双上肢活动基本对称，42d复诊未发现明显异常，无后遗症表现。
讨论
新生儿骨折是一种常见的分娩并发症，多发生于股骨、肱骨、锁骨，尤其是早产儿骨骼发育未成熟、质软且幼嫩，易折。骨折后多数会出现肢体畸形、疼痛、活动障碍等表现。肱骨骨折在新生儿骨折中发病率相对较高，原因较复杂，合并全身疾病或神经损伤者易于漏诊和误诊。该病例为早产儿，母亲系重度子痫，生后反应差，合并低血糖、酸中毒，因反应差、四肢肌力、肌张力低未能第一时间发现左上肢肢体异常，一般状况改善后，表现左侧肢体活动少，但无畸形、肿胀及皮肤青紫，被动运动哭闹不明显，未有骨折典型表现，诊断臂丛神经损伤，后X线片证实合并肱骨骨折，虽然处理及时未造成二次损伤，但临床未能及时检查导致骨折漏诊值得反思。正常新生儿对疼痛敏感，可以通过各种反应表达疼痛，如哭闹、面部表情紧张等，但也有研究发现，有些新生儿对疼痛刺激没有反应，但并不代表着不痛。该早产儿反应差，低血糖、酸中毒，对疼痛不敏感，无骨折临床表现，导致漏诊。因此，早产儿及其他病理状态新生儿，一旦反应好转应注意肢体活动度及对称性，尤其是单侧肢体活动减少时应考虑到骨折，不可因痛感不明显而刻板排除，临床应认真观察病情及细致查体，及早行X线片检查，以免漏诊。
