心电图分析：看完图，这5个问题你都能回答吗？
73岁男性患者，没有心脏疾病。在过去的两小时里出现急性的心悸和呼吸困难。图A是其心电图。因为症状出现在2小时前（<48小时），尝试使用心律平转复心律，剂量为450 mg。注射心律平3小时之后，获得心电图（B）。
▲图A
▲图B
不久之后，患者起床去厕所。护士通过遥测注意到心律和QRS有显著的变化，迅速为患者做了心电图（C）。
▲图C
问题：
心电图A是何种心律失常？
心电图B是何种心律失常？
如何解释心电图B不同的心室率？
心电图C是什么潜在的心律？
心率和QRS改变的原因是什么？
答案与分析
▲心电图A分析：心房扑动伴不同的房室传导比例（2∶1和3∶1），室内传导延迟，左前分支传导阻滞。
心电图A表明为规律的心律失常，平均心率为90次/分。不规律是由于短的RR间期（└┘）以及一些长的RR间期（┌┐）的结果。在更长的RR间期之间可以看到心房激动的证据（^），尤其是在Ⅱ和V1导联。房性心率为240次/分。Ⅱ导联可以看到房波有持续的电活动，房波呈锯齿形，波形之间没有等电位线。P波在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联为负正双向。这是心房扑动伴2∶1和3∶1房室传导，虽然心房扑动率比正常看到的有点儿慢（一般心房扑动心率260~320次/分）。
QRS时限延长（0.12s），形态类似于左束支传导阻滞。然而，aVL导联有Q波（↑）。左束支传导阻滞时不会看到间隔向量，因为间隔激动通过左束支的间隔分支，所以左束支传导阻滞时没有间隔Q波。
此外V6导联末端S波（←）提示终末向量由左向右，是比较典型的右束支传导阻滞。左束支传导阻滞时看不到由左到右的向量，因为所有的向量都是从右到左。因此这是室内传导延迟。
电轴极其左偏，–30°~–90°（Ⅰ导联正向，Ⅱ和aVF导联主波负向呈rS形态）。因为没有左束支传导阻滞，所以电轴极其左偏是左前分支传导阻滞导致。QT/QTc间期有点长（380/465 ms），但是当考虑QRS延长因素时QT/QTc（360/430 ms）正常。
▲心电图B分析：心房扑动（慢房心率）伴不同的房室传导和3∶2文氏传导，室内传导延迟，左前分支传导阻滞。
心电图B同图A来自同一个患者，是给予一定负荷剂量的心律3小时后的心电图。依然是规律的心律失常，但是心率有点慢（84次/分）。可以看到正常的房波（^），但是房性心率慢（150次/分）。然而，波形维持典型心房扑动的形态（Ⅱ、Ⅲ和aVF导联为正负波呈起伏锯齿状，并且没有一个等电位的波形之间的基线）。
房室传导不同，主要是2∶1和3∶1下传。尽管如此，有些病例有不同的RR间期（＋）和房室传导（比如第1~2、9~10、11~12和13~14个波）可以发现在第1、9、11和13个波（▼）前面的心房扑动波-QRS波间期和所有其他的心房扑动波-QRS波间期都相同，但是第2、10、12和第14个波（▼）前面的心房扑动波-QRS波间期更长，这是因为第2、10、12和第14个波之后的心房扑动波未下传（↓）。这是3∶2文氏传导。
QRS波群的时限，形态以及电轴与心电图A一样。QT/QTc间期也一样。因此这还是心房扑动，只是房率更慢。这是由于ⅠC类心律平的影响。在去极化刚开始的时候（0期）Ⅰ类药物减慢快速的钠离子内流，因而减缓0期动作电位上升速率。上升速度决定冲动传导的速度，因此心房肌和心室肌除极的速度都减慢。因此折返中冲动速率导致心房扑动率下降。
由于心房率变慢，可能存在一定的房室传导阻滞。因为房室结受更慢的心率刺激，允许更多的冲动通过。这也解释了3∶2文氏传导的发生，而不是固定的2∶1和3∶1的传导。
▲心电图C分析：心房扑动伴1∶1房室传导，室内传导延迟伴使用依赖效应，左前分支阻滞。
做完心电图A几分钟后患者在病房走动期间，护士通过遥测发现患者心率和QRS波群改变。患者一回到床上就迅速为其做心电图C。患者为正常节律，心率为150次/分。无明显的P波（没有明显的心房活动），尽管V1导联上有尖锐的T波，提示其中可能叠加P波（▼）。心电图B可见心室率与心房扑动率一致。因此这是心房扑动1∶1传导。
与心电图A及B相比，QRS波有点儿宽（0.16s），尽管也有同样的室内传导延迟的形态。因为使用ⅠC类抗心律失常药物，可见心电图B中心房扑动心律从240次/分减少到150次/分。虽然心电图C中房率依然是150次/分，也可以解释为什么会有房室1∶1传导。因为在正常的未受刺激的房室结能传导的最大速率是170~180次/分，而变慢的心房扑动率增加1∶1房室传导的可能性，提高心室反应的速率。此外，在慢的心房扑动率下房室结内的隐匿传导减少，同时房室传导速率增加。最后，交感兴奋活性高时同样增加房室结传导速率。
Ⅰ类药物，尤其是ⅠC类药物（包括心律平）表现为使用依赖效应。此情况下，药物减慢0期动作电位上升速度的效应在快速的心率下表现得更加明显。这是由于药物正常结合在钠离子通道的受体上，在动作电位的0期减慢钠离子内流的速度。这是钠离子通道受阻，因为0期决定了冲动传导的速度。所以钠离子通道传导阻滞剂能够减慢冲动传导，因而观察到宽大的QRS波群。
这类药物一般在舒张期分离。当心率增加，分离次数减少，所以受阻的受体数量增加，导致0期钠离子内流速度下降。也进一步减慢了冲动传导速度（频率依赖），产生了宽大的QRS波群（频率依赖）。认识这一效应很重要，因为频率依赖的宽QRS波可能会和室性心动过速发生混淆，尤其是像本例中看不到P波或者看不到心房活动的情况下。
