破碎红细胞检查与血栓性血小板减少性紫癜
病例摘要
男性，35岁，主因“面部皮疹、多发关节疼痛1年余，发现血小板减少1月，意识障碍5天”入院。实验室检查：ANA1:1000，抗Sm，抗SSA、抗Ro-52、抗nRNP 均阳性，补体下降，血小板10×109/L，血肌酐678 umol/L，BUN32.1 mol/L，乳酸脱氢酶767 U/L，外周血破碎红细胞33% （图1）。头颅MRI示：桥脑新鲜梗塞灶。入院诊断为：系统性红斑狼疮、血栓性血小板减少性紫癜、脑梗死。
破碎红细胞
破碎红细胞是指在循环血液中，红细胞由于外在机械损伤而产生的红细胞碎片。它被认为是诊断血栓性微血管病（Thrombotic microangiopathy，TMA）的重要形态学线索。TMA包括两个主要疾病：血栓性血小板减少性紫癜（Thrombocytopenicpurpura, TTP）和溶血尿毒症综合征（Hemolytic uremic syndrome, HUS）。这两种疾病发病急骤，如未及时治疗，预后差，死亡率高。
2008年国际血液标准化委员会破碎红细胞工作组成立，并对破碎红细胞形态的诊断进行确定：1.形状不同的小片段：不规则三角形，边缘带棘或针角的棘形，小新月体型；2.盔状细胞；3.有角细胞：比小片段略大，有一对半圆形凹段膜分离的骨针；微球红细胞：小、圆形、高密度、深染，中心淡染区缺失，该形态只有在上面三种种细胞形态出现时才算阳性。
血栓性血小板减少性紫癜（thromboticthrombocytopenia purpura，TTP）
TTP是一种罕见的血栓性微血管病（thrombotic microangiopathic,TMA），内膜下损害是TTP特征性的组织病理特点，可观察到小动脉和毛细血管的透明血栓，临床表现主要是发热、血小板减少、溶血、肾功能损伤、神经系统损伤。
病因
1.获得性TTP：获得性TTP主要由自身抗体引起。正常情况下，体内的vWF多聚体在流体剪切力的作用下，分子构型展开，ADAMTS13与其相应位点结合并将其降解为正常大小的vWF，vWF与血小板膜糖蛋白复合物Ⅰb/Ⅸ/Ⅴ结合，激活凝血功能，通过形成小的拴子达到生理性止血功能。TTP患者由于产生了抗ADAMTS13的自身抗体导致vWF多聚体水平升高，其与GPⅡb/Ⅲa及Ⅰb/Ⅸ具有更高的结合能力，因此更易形成血栓。因此，红细胞在通过毛细血管时变形、破裂的可能性增大，造成溶血性贫血，组织器官缺氧，患者常出现肾、神经系统异常。自身抗体主要是IgG，IgM、IgA少见，IgA出现预示病情更重病死率更高。自身抗体中还包括不能使ADAMTS13失活的IgG 、IgM抗体。非抑制性抗体的作用机制可能是抗体与ADAMTS13结合后，加快了机体对酶-抗体免疫复合物的清除，或阻碍ADAMTS13与内皮细胞结合，因而无法降解vWF多聚体。
2.遗传性TTP：遗传性TTP主要由基因突变引起。ADAMTS13基因位于9q34，含有29个外显子，目前已发现超过150种突变类型。突变多为错义突变（60%），小的缺失或插入（20%），还包括无义突变、剪切位点突变。最多见的两种突变为外显子29的单核苷酸插入，4143insA；外显子24的无义突变，R1060W。突变型ADAMTS13无法降解vWF多聚体，因此引起TTP。
实验室检查
1.ADAMTS13活性检测：vWF多聚体：以纯化或重组的全长vWF或片段作为底物，体外条件下经胍-盐酸（或尿素）变性或者经涡旋后加入ADAMTS13酶切，经聚丙烯酰胺凝胶电泳测定降解的vWF含量以反映酶活性。
残余胶原结合试验（vWF-CBA）：将血清稀释后加入含有vWF的Ⅲ型胶原包被封闭后的酶标板内测定。
快速肽测定（RPA）：将可与ADAMTS13反应的最短的73个氨基酸作为反应底物，进行修饰，利用重组肽进行测定。
荧光标记vWF73底物荧光共振能量转移试验（FRETS-vWF73）：使用化学合成的方法制成一种从D1596到R1668的73个氨基酸vWF底物并进行荧光标记，利用能量在不同位点之间的转换来测定ADAMTS13活性。
2.其他实验室检查：
（1）溶血性贫血：血涂片可见裂细胞，Coombs阴性溶血，间接胆红素增高，结合珠蛋白降低，网织红细胞增多，LDH增高。
（2）血小板减少
（3）凝血功能：PT、APTT、FIB、D-dimer基本正常，一般无DIC。
（4）肾功能：血清肌酐增高表示出现肾功能损伤，可有微量蛋白尿和血尿。
（5）自身抗体：ANA、肌酐、血小板三项检测结果可作为ADAMTS13活性预判，为决定早期治疗方案提供帮助，并预测血浆置换效果。
（6）其他：补体水平在部分患者中有特殊变化，多为C3a、C5a升高，但仍处于研究中。
（7）补充检测：肝功、尿素和电解质、Ca2+、甲功；HIV、HBV、HCV；妊娠；CT 、MRI、超声心动、心电图。
诊断与鉴别诊断
TTP的诊断目前还是主要根据临床表现。Cuttorman诊断标准是满足两个主要表现+一个次要表现即可诊断TTP。主要表现有：溶血性贫血；血小板<100*109/L。次要表现有：发热；特征性的神经系统症状；肾损伤。
鉴别诊断：HUS、妊高症、SLE伴免疫性血小板减少、严重的特发性血小板减少性紫癜伴自身免疫性溶血性贫血、阵发性睡眠性血红蛋白尿。
治疗
1.获得性TTP ：
（1）血浆置换：在患者出现溶血性贫血、血小板减少后应立即进行血浆置换。血浆置换可降低患者体内自身抗体含量，并且能够补充ADAMTS13。1.5*血浆容量（60mL/kg）至少三天，后续根据患者情况决定，血小板大于150*109 至少2天后停止。可用冷上清CSP（vWF多聚体含量少）、新鲜冰冻血浆FFP、S/D处理的混合血浆SDP（减少经输血传播的病毒感染，减少过敏反应可能性）。
（2）利昔单抗：应在确诊获得性TTP后立即开始，因血浆置换导致药物浓度降低，因此可3-4天服一次药，可预防复发。
（3）糖皮质激素：第一次血浆置换后静脉注射1g甲强龙，连续3天。
（4）其他：抗血小板药物；抗血栓治疗；中心静脉插管；HBV检测；补充叶酸；免疫抑制剂；脾切除。
2.遗传性TTP：由于遗传性TTP的病因是基因突变，因此不需免疫抑制剂。一般采用血浆置换，10-15mL/kg。另外，患者可能需要长期进行血浆置换，最好选择SDP。
预后
未治疗患者死亡率约95%。血浆置换可大大降低死亡率，约10%-20%。一般来说，ADAMTS13严重缺乏患者对血浆置换效果好，但易复发。高滴度的自身抗体与顽固性疾病和高死亡率有关。复发的机制可能是ADAMTS13-IgG-IC持续存在激活补体，结合Fc受体；IgA-IC激活MBL途径，导致内皮细胞激活，处于炎症前状态，促进血栓形成，造成复发。
对于TTP而言，在ADAMTS13活性检测还不能普遍检测的情况下，实验室重视红细胞碎片检查对该种血栓性微血管病诊断十分重要。该患者后经证实确实ADAMTS13活性减低，住院期间病情十分凶险，经呼吸机辅助通气、激素、病种球蛋白及血浆置换治疗后，终于病情稳定出院。实验室及时报告破碎红细胞出现为该患者早期诊断TTP，及时对症支持治疗发挥了重要作用。
