白血病分型的若干进展及认识（二）
4、慢性髓细胞白血病（CML）与慢性粒细胞白血病（CGL）分型
CML（Chronic myeloid leukemia）已作为慢性髓细胞白血病的简称。CGL为CML主要类型，约占95%，可检出特异Ph染色体或bcr /abl融合基因（Ph+/bcr+），或只检出bcr/abl融合基因而Ph染色体阴性（Ph-/ bcr +) 。CGL分为慢性期、加速期和急变期，细胞学诊断依据：①慢性期为外周血原始细胞＜5%-10%，骨髓原始细胞10%；②加速期为外周血和（或）骨髓原始细胞＞10%，同时（或）外周血嗜碱性粒细胞＞20%；③急变期为外周血原始细胞＋早幼粒细胞＞30%或骨髓原始细胞＋早幼粒细胞＞50%或骨髓原始细胞＞20%或＞30%L（外周血＞20%）。FAB把有上述异常者称为典型CGL。约5%病例为Ph染色体阴性或bcr阴性，临床和血液细胞学与典型CGL可有若干差异，这种CGL称为不典型慢粒（aCML）。我国将CML分为5型：①典型慢粒（CGL或CGL-CP）；②不典型慢粒（aCML或a-CML）；③幼儿型慢粒（Ch-CML）；④慢性中性粒细胞白血病（CNL）；⑤慢性粒单核细胞白血病 （CMML）。除典型CGL外，aCML、Ch-CML、CNL和CMML均为Ph-/bcr-，故也称这4型为P h染色体或bcr基因阴性疾病。此外WHO 将CGL和CNL归属MPD，将CMML、aCML、Ch-CML归属骨髓增生异常/MID。最近WHO认为：将CMML外周血WBC＞13×109/L者列为MPD（CGL）。
5、慢性B与T和NK淋巴细胞白血病（B-CLL和T-CLL）分型
近10年对慢性淋巴细胞白血病（CLL）/淋巴瘤的成熟T、B细胞形态有了较深认识。FAB的B-CLL、T-CLL和NK细胞白血病形态学及诊断要点如下。
（1）B-CLL
<1>CLL：外周血淋巴细胞持续＞10×109/L，5-10×109/L之间（成年患者）需细胞免疫证明为克隆性B细胞。典型CLL＞90%为小淋巴细胞，胞体约＜2个红细胞，不见核仁，染色质致密块状，胞核形态规则。骨髓淋巴细胞浸润性增多。细胞免疫化学染色为细胞表面免疫球蛋白（SmIg）弱阳性，M玫瑰花结和CD5阳性强，CD19/CD20/CD24阳性，CD10、CD25、CD38和胞浆免疫球蛋白（Cyig）阴性。
<2>CLL混合细胞型：有3种细胞。
①小淋巴细胞，形态特点同上；
②大淋巴细胞，胞体约＞2个红细胞，胞核可有变异（不规则）性大小不一，染色质块状，有不明显或小的核仁，胞浆可较多；
③多形态幼淋巴细胞，胞体约＞2个红细胞，可见变异性大小胞核，核染质块状，有明显而突出的位于胞核中央的核仁，核浆比例不定。
CLL混合细胞型按形态及比例又分2型：
①小淋巴和幼淋细胞（＞10%-＜55%）型（伴幼淋巴细胞的CLL，简称CLL/PL；
②伴少量幼淋（＜10%）的大小淋巴细胞（多形态淋巴细胞）型。
我国形态学诊断分型的B-CLL有所不同：
①B-CLL-典型小淋巴细胞型（B-CLL-TSL）：WBC多＞50×109/L，小淋巴细胞≥80%，骨髓淋巴细胞多＞40%；
②B-CLL-不典型大淋巴细胞型（B-CLL-ATLL）：一般脾不肿大，WBC：10-30×109/L，大淋巴细胞＞80%，骨髓大淋巴细胞多＞40%；
③B-CLL-混合型（B-CLL-MC）：又分大/小淋巴混合型（LL/SL-MC）：外周血大淋巴细胞＞10%，小淋巴细胞＜90%；CLL/PLL混合型（CLL/PLL-MC）：PLL占10%-50%。（注：PLL应为幼淋细胞，CLL/PL比CLL/PLL表达确切）。
<3>幼淋巴细胞白血病（PLL）：B细胞型约占PLL的80%，多见50岁以上男性，孤立性脾肿大，WBC明显增高，幼淋细胞增多（＞55%），胞体较大（约14-22μm），胞核可不规则，有明显或突出的小泡状核仁，多1个，但染色质浓集，尤其在核膜周围，核浆比例低。细胞免疫化学特点为SmIg强阳性和CD25、CD38和M玫瑰花结阴性。
<4>多毛细胞白血病（HCL）：一般所述HCL为普通型（又称I型），常见，多见40岁以上，男性明显多于女性。通常起病隐袭，慢性孤立性脾肿大。全血细胞减少，且常见单核和中性粒细胞减少。外周血和骨髓多毛细胞较淋巴细胞大，核浆比例低，常有纤细的不规则突起。胞核圆形卵圆形或肾形，多无核仁或单个小核仁。细胞免疫化学和细胞化学染色特点为SmIg强阳性和CD25阳性，ACP阳性并不被酒石酸抑制。此型用干扰素有效。
<5>HCL变异型：又称HCL-II型，临床经过与I型一样，常有孤立性脾肿大，但无性别和年龄差别。外周血多毛细胞兼有HCL-I型和PLL之形态特点，胞浆呈短绒毛突起外，也可见宽大皱折，胞浆嗜碱性，有明显核仁，核浆比例较高。WBC常＞50×109/L，亦无单核细胞和中性粒细胞减少。CD25阴性，ACP可阴性。用干扰素无效。
<6>伴外周血绒毛细胞的脾性淋巴瘤（SLVL）约一半侵犯骨髓，WBC常＞10×109/L，其中多为淋巴细胞，并有短而局限于一侧胞浆的绒毛，核浆比例高，有一明显小核仁。还可见与瘤细胞源于同一克隆的浆细胞。细胞免疫化学染色特点为SmIg阳性，CD25极少阳性，CD5、CD10和M玫瑰花结阴性。ACP阳性并被酒石酸抑制。
<7>非霍金病淋巴瘤白血病期：诊断基本条件为骨髓和淋巴结活检异常，外周血异常淋巴细胞＞5×109/L。按形态等特点又分以下几型：
① 滤泡淋巴瘤细胞性白血病期：较常见， WBC高，可高达200×109/L。白血性瘤细胞为核浆比高的胞核有切迹或裂隙，可比淋巴细胞小，为1-2个红细胞大小，常仅在核凹陷处见狭窄胞浆。核染质均匀粗糙，无核仁或1-2个不明显。细胞免疫化学特点为SmIg强阳性，M玫瑰花结阳性率低，CD5和CD25阴性。
②中间细胞型：白血性瘤细胞在外周血和骨髓中为中等大小，核染色质浓集，核仁不明显，胞核轻度不规则呈肾形或切迹。大细胞核浆比高且不见明显核仁：少数病例瘤细胞为混合型。细胞免疫化学特点为SmIg中等强阳性、CD5阳性，CD19/CD20/CD24阳性，FMC7/CD22阳性，CyIg、CD38和CD25阴性。
③淋巴浆细胞型：包括华氏巨球蛋白血症和SLVL。SLVL血清IgG或IgM＜20g·L-1，WBC通常＞10×10 9/L。而华氏巨球蛋白血症M蛋白＞20g·L-1，20g·L-1，WBC＜10×109/L，出现大小混合淋巴细胞。胞核有的偏位，胞浆嗜碱性及多形态，受累的骨髓为胞核成熟形态不同的混合异常细胞，染色质部分致密。嗜碱性粒细胞可增多，浆细胞和肥大细胞增多比例相称也是形态学特点之一。
<8>浆细胞白血病：有时类似AL表现，分原发和继发性。形态学有2种类型：小浆细胞和胞浆嗜碱性淋巴样浆细胞；原始细胞样浆细胞。细胞免疫化学染色特点为CD38和CyIg阳性，CD25、CD5、CD19/CD20/CD24和SmIg阴性。细胞学诊断①恶性浆细胞病，②外周血浆细胞＞20%或＞2×109/L。
（2）T-CLL
<1>T-CLL形态：有4种形态：
①大颗粒淋巴细胞（LGL）：以丰富胞浆和嗜天青颗粒为形态特点；
②幼淋巴细胞：以明显或突出的核仁和胞浆嗜碱性无颗粒为特征；
③多形性多核叶细胞；
④小的和大的脑回核细胞。
<2>T-CLL分型：分为4型。
①T-CLL：持续3分钟以上原因不明的淋巴细胞克隆性增多，随淋巴细胞渐升和病情延长常伴中性粒细胞等减少。若T细胞增多（＞5×109/L）持续6分钟以上应怀疑本病，但WBC＞20×109/L少，淋巴细胞可达55%-95%，大多为LGL，核浆比例低，在丰富蓝色胞浆中含数颗清晰或较粗的嗜天青颗粒，有时酷似胞浆染污的细胞。胞核圆形卵圆形，核染质致密，罕见核仁。骨髓不同程度受累，早期病变轻微，晚期淋巴细胞在50%以上。细胞化学和细胞免疫化学特点为ACP和β萄葡醛酸苷酶强阳性，酸性非特异性酯酶（ANAE）阴性或弱阳性，CD3和CD8阳性，CD4和CD5阴性。
WHO分型的T-CLL增加了大颗粒淋巴细胞白血病（LGLL），认为FAB的T-CLL为T-PLL 的小淋巴细胞变异型和LGL型。我国慢性T系白血病分型中，又将LGLL分为T-LGLL（外周血淋巴细胞＞5×109/L，LGL＞50%）和NK-LGLL。NK细胞白血病有2种。一种为真性 NK细胞（TrueNK cell）白血病，CyCD3、αβ和γδ受体以及TCR基因重排均为阴性，CD56阳性，为侵袭性NK细胞白血病或隐匿性（Indolent）LGLL；另一种为T细胞中带有NK抗原阳性，mCD3阳性，或受体阳性，TCR基因重排阳性，CD56阳性，为侵袭性Ⅱ型NK细胞白血病，若CD57阳性显著强于CD56阳性则为隐匿性LGLL。LGLL的临床特点：相关感染为39%，类风湿关节炎为28%，脾肿大为50%，肝肿大为23%，淋巴结肿大为1%，皮肤浸润为0%，骨髓浸润为88%。NK细胞白血病在病情中可转化为急性白血病。
②T-PLL：约占PLL的20%，WBC增高显著（多＞100×l09/L）。幼淋细胞异形性明显，部分胞核不规则，胞浆强嗜碱性和高核浆比例。常脾肿大伴淋巴结肿大和皮肤损害及严重的 浆膜腔积液，与B-PLL不同。细胞化学和细胞免疫化学染色特点为ANAE阳性，CD7和CD4阳性，M玫瑰花结阳性，CD8和TdT阴性。
③成人T细胞白血病/淋巴瘤（ATLL）：一般以淋巴结肿大伴外周血淋巴细胞异常、高钙血症、骨质破坏、皮肤损害和骨髓受累为特征。HTLV-I抗体阳性是诊断的必要条件。按临床和瘤细胞浸润程度，分急性型（最常见，WBC高，高钙血症，生存期＜la），慢性型（WBC增高不明显，异常淋巴细胞较少，骨髓常正常，生存期＞la），隐袭型（无特征性症状，WBC正常且异常T细胞少，用适当的HTLV-I探针方法可证实T细胞克隆性增生）。
ATLL早期无Hb和血小板降低或稍低，随疾病发展WBC升高，淋巴细胞增多，出现大小不一（大者＞14μm）多少不等（10%-80%）多形性多核叶细胞，最具特征为胞核呈三 叶草、花瓣样、菊花样、扭曲状和手套状，无核仁或有小核仁，胞浆较少嗜碱性无颗粒。骨髓变化较一般白血病轻，出现异常淋巴细胞为主要特征，但其百分数比血象低。细胞化学为ACP、ANAE、β萄葡醛酸苷酶和PAS阳性。细胞免疫化学染色为T细胞特性，较特异有CD4阳性，CD8阴性，CD2和CD3阳性。此外CD7、CDla、TdT阴性。
④Sezary综合征：外周血和骨髓出现脑回核细胞，大细胞比单核细胞大，核有脑回状折曲，核浆比高，胞浆嗜碱性。细胞免疫为CD2、CD3、CD4和CD5阳性，M玫瑰花结阳性，CD8阴性，CD7、CD5和TdT阴性。
