自发性椎管内硬膜外血肿
临床资料
患者，女，63岁，因突发双下肢麻木伴乏力14h余入院。主诉：在家弯腰洗衣服时突感胸腰背部疼痛，双下肢麻木、无力，不能站立及行走，无昏迷、恶心及低热、盗汗等伴随症状。急至当地医院行胸椎X线及CT检查，未见明显异常，予以局部康复理疗后未见好转，且症状逐渐加重。我院门诊以“不全瘫”收住我科。患病以来，患者精神尚可，大、小便未解。
既往史：腰椎间盘突出症9年余，未行任何治疗，无高血压病、心脏病、糖尿病等内分泌及代谢性疾病史。查体：体温36.5℃，脉搏78次，呼吸20次，血压18.7/13.3kPa，心、肺、腹检查未见明显异常。专科检查：脊柱生理曲度变浅，局部皮肤未见明显红肿、破损等异常；胸腰背部重度按压无明显疼痛，左侧膝关节以下皮肤触觉、痛觉明显减退，右侧脐平面以下触觉、痛觉稍减退，双下肢位置觉存在；脊柱各方向活动范围减小，双下肢直腿抬高试验不能，被动直腿抬高试验(－)，双下肢各关节被动活动未见明显异常；双下肢肌力约Ⅱ级，周径相等，双侧巴宾斯基征(+)，双侧膝腱、跟腱反射未见明显异常，马鞍区及会阴部感觉未见明显异常。入院后血常规：WBC22.09×109/L，N0.91，RBC2.86×1012/L。
尿常规：潜血(+)。超敏C-反应蛋白10.8mg/L，葡萄糖8.71mmol/L。肝、肾功能、电解质未见明显异常。腰椎MRI(图1A、B)提示：①T10，11椎管内硬膜外异常信号，考虑占位?出血?建议行增强扫描进一步检查。②L2～3、L5～S1椎间盘突出。③L3～4、L4～5椎间盘膨出。④胸腰椎退行性变。腰椎MRI增强(图1C)提示：T10、T11椎管内硬膜外异常信号，未见明显强化，考虑血肿可能性大，建议复查。胸椎CT三维重建显示：胸椎退行性变。入院后予以绝对卧床休息，导尿、脱水、营养神经、活血及对症治疗。次日清晨查房，患者主诉胸腰背部疼痛略缓解，查体见双下肢可勉强抬离床面，肌力约Ⅲ级；经非手术治疗半个月后患者症状明显缓解，双下肢肌力约为Ⅳ级，皮肤浅感觉较之前好转。诊断为自发性椎管内硬膜外血肿(SSEH)。
讨论
SSEH是一种多以颈肩部或胸背部疼痛急性发作、伴进行性神经根或脊髓受压为特征的疾病，发病突然，病情进展较快，临床上极易误诊。多数认为SSEH是指非医源性及无明显外伤引起椎管内硬膜外血液的异常聚集，发病原因不明，可能与血管畸形、抗凝治疗、溶栓等有关；发病机制也不明确，主要推测是椎管内硬膜外静脉丛出血。
目前临床上认为MRI是诊断SSEH的金标准，尤其是T2加权像，增强扫描用于与肿瘤、感染的鉴别。SSEH是临床上少见的急症，病情变化快，如不能及早诊断、及时处理，容易出现脊髓或神经不可逆性损伤，造成严重后果。本病治疗以椎板切除减压血肿清除手术为主；如果患者症状较轻、血肿范围小、脊髓受压轻且临床表现逐渐缓解，可在患者及家属同意签字下行非手术治疗，并定期MRI复查脊髓；反之则建议及早进行手术治疗。
