腰椎术后2周突发硬膜外血肿病例分析
腰椎术后硬膜外血肿（SHE）是后路腰椎术后一种常见的并发症，但大部分无临床症状，少数情况下血肿压迫硬膜囊和神经导致马尾神经功能受损，需急诊手术清除血肿。腰椎术后出现SEH的原因众多，多发生在术后72h内，J.Kou等将术后3d以后发生的SHE定义为迟发性硬膜外血肿。
本文报道1例79岁男性患者，后路腰椎术后2周突发腰骶部剧烈疼痛、进行性神经功能丧失，根据症状体征及MRI结果诊断为硬膜外血肿，急诊行探查血肿清除手术，术中发现腰肌穿支动脉活动性出血，术后患者神经功能恢复较为满意。结合此病例，复习相关文献，分析腰椎术后迟发性SHE的原因、治疗策略及手术时机的选择。现将病例的诊治过程及文献结果报告如下。
病例资料
患者，男，79岁，主因“腰椎管狭窄、腰椎退行性滑脱”（图1a）行“腰椎板切除减压、髓核探查、经椎弓根系统内固定后外侧植骨融合术”（图1b）。术后恢复良好，术后5d佩戴腰围下地行走，2周伤口正常拆线无异常，当日中午（12点）患者卧床休息，一次自主翻身后诉腰骶部酸痛不适难以忍受、小便有烧灼感，查体双下肢感觉、运动无明显变化，予消炎止痛药对症处理，下午5时患者双下肢麻木加重、双踝以下活动不能、小便不能控制，查体情况见表1，予急查腰椎MRI，MRI（图1c）显示手术区域巨大液性包块压迫硬膜囊，结合患者症状体征，高度怀疑腰椎新发硬膜外血肿。
予急诊手术，术中探查发现腰部肌肉穿支小动脉活动性出血，电凝烧灼血管并胶原蛋白海绵压迫止血，伤口清除新鲜血肿约300~400ml，探查再无活动性出血，脉冲冲洗后逐层关闭切口。术后患者平卧，脱水、抗感染治疗，双小腿肌肉低频电刺激治疗2次/d，双下肢运动、感觉功能逐渐恢复（表1）。探查术后2周拆线时双下肢大部分肌肉肌力恢复至4级，可独立行走，大便不能自主控制、小便不能自行排出，带尿管出院。术后1个月大便恢复正常，每月更换一次尿管，白天间断开放尿管练习膀胱憋尿、夜间持续开放。术后7个月拔除尿管，排尿功能恢复正常。
讨论
J.Kou等将术后3d以后发生的SHE定义为迟发性硬膜外血肿，发生率在0.17%。笔者通过关键词“腰椎术后、硬膜外血肿、迟发性”在PubMed上检索到从1995~2017年相关文献共306篇，阅读文题及摘要，选中密切相关的22篇文献通读并进行总结，其中7篇描述腰椎术后症状性SHE发生危险因素，7篇描述迟发性SHE治疗策略及手术时机的选择，3篇重点讨论血肿出现至手术清除压迫时间与预后的关系，此外有6篇涉及迟发性SHE的发生时间及处理方式。未查及术后2周突发SHE的报道。
本例患者腰椎术后2周突发迟发硬膜外血肿，血肿进展速度快、累及节段长、范围广，迅速出现严重的神经功能障碍，由于诊断和治疗及时，得到一个相对良好的结果。快速诊断和尽快清除血肿是术后神经功能恢复良好的关键。
腰椎手术发生症状性硬膜外血肿尽管少见，但可导致严重的神经功能障碍，若处理不当或不及时可遗留永久性的神经功能障碍。J.Kou等认为多节段后路腰椎手术广泛剥离椎旁肌肉、椎板减压后硬膜外腔的广泛显露，术后肌肉渗血及椎管内静脉丛隐匿性出血是形成SHE的重要因素。YamadaK等认为腰椎术后麻醉恢复拔管过程中血压突然升高［较前升高50mmHg（1mmHg=0.133kPa）或更高会］增加SHE的风险，尤其在肥胖患者。
Joon-HeePark等人认为术前存在的凝血功能障碍和吸烟史是术后发生硬膜外血肿的独立危险因素，吸烟可影响血小板的功能、增加血脊髓的通透性从而增加SHE的发生。王强等报道，翻修手术术后SHE比例明显升高，作者认为翻修手术往往存在神经根或者硬膜与周围组织的粘连，术中需进行较多的硬膜外操作和剥离，对硬膜外静脉丛产生较多损伤，因此明显增加术后SHE发生率。Fu-ChengKao等研究表明，术中硬脊膜外使用明胶海绵覆盖和术后引流状况也与腰椎减压术后出现症状性SHE具有密切相关性。DongKiAhn等也发现术后使用引流管可减少SHE发生，但引流管的粗细与SHE的发生无关，作者认为即使是较细的引流管也足以防止SHE的发生。此外，患者高龄、手术时间长、术中出血量＞600ml和输注冰冻血浆都可能是术后出现SHE的危险因素。
本病例探查术中发现腰肌穿支动脉仍在活动性出血，短时间内在伤口内形成约300~400ml新鲜血肿，造成硬膜严重受压，迅速出现马尾综合征，分析腰肌穿支动脉损伤出血可能原因：（1）患者腰椎术后行内固定物进行稳定，在翻身活动过程中，腰椎肌肉与内固定物摩擦致肌肉穿支小动脉破裂出血；（2）患者在初次手术过程中进行了后外侧及横突间植骨（自体骨和异体骨混合），植入的异体骨块在突然改变体位时扎破相邻肌肉组织内血管致急性出血出现腰椎血肿；（3）初次关闭伤口时采用可吸收线逐层缝合，肌肉层缝合时可能缝合到血管，术后2周改变体位时缝线切割血管导致血管破裂出血。为避免以上情况的再次出现，术中尽可能减低内固定的切迹、植骨块表面可覆盖凝胶海绵防止其移位、避免肌肉缝合过紧。
UribeJ等认为迟发性SHE典型的临床特征是：SHE发生后，首先出现手术部位的轴向剧烈疼痛，随后出现进行性神经功能丧失，严重者可发展为截瘫。CT扫描是有用的诊断手段，若怀疑有动脉损伤，增强CT扫描或血管造影更有帮助。MRI比CT扫描诊断腰椎术后SHE更为敏感，T1图像呈低信号、T2加权图像呈高信号是血肿典型的核磁表现，SchroederGD等发现MRI可检测到89%患者术后SHE。本例迟发性SHE病例临床症状非常典型，翻身后突发腰部剧烈疼痛，随后出现进行性下肢的根性疼痛和神经损害表现，迅速发展为马尾综合征，MRI表现也典型。
症状性SHE发生后，快速诊断和尽快手术清除血肿压迫是神经功能恢复的关键。若内科情况允许，对于出现进行性神经功受损的患者，必须尽快进行手术探查和减压。对于症状稳定，无急性或亚急性进行性发展的患者，可以行脱水及激素等非手术治疗，密切观察症状变化。术后神经功能的恢复与症状开始到最大神经功能受损时间长短、症状开始到手术时间长短、最大神经功能缺损持续时间长短均有很大的关系。LawtonMT等研究认为，与12h后相比，SHE发生12h内行血肿清除术神经功能恢复更好，完全恢复的概率更大；作者还认为最大神经功能缺损的时间少于6h，神经功能获得完全恢复的可能性更大。DanielsAH等研究发现最大神经功能缺损发生的中位时间是SHE出现症状后的22.8min，这就强调术后4~6h内加强神经监护的重要性。CabanaF等报道10例症状性SHE中8例患者是在症状出现1.25~4h内进行血肿清除术，术后均获得良好的神经功能恢复，而4h后才进行手术的另2例，均遗留了不同程度的括约肌功能障碍。
ShinJJ等报道，症状出现12h内手术的患者神经功能平均恢复到术前的83%，而12~24h和24h后进行手术的患者神经功能分别平均恢复到术前的63.6%和46.7%。本例患者，症状出现后8h行血肿清除，血肿清除前Frankle分级B级，术后2周恢复至D级，术后7个月小便功能恢复正常，说明手术时机比较及时，术后功能恢复较为满意。
综上所述，腰椎术后出现迟发性SHE是临床上相对少见的并发症，根据临床症状体征及影像学表现（尤其是MRI）尽快确诊，尽早清除血肿、解除神经压迫，是神经功能恢复的关键。
