轻度椎体骨折迟发脊髓硬膜外血肿致截瘫病例分析
椎管内血肿分为硬膜外血肿、硬膜下血肿、蛛网膜下血肿、髓内血肿。其中最常见为硬膜下血肿，最常见部位为胸腰段，椎管内硬膜外血肿多发现在椎管后方。其在临床上比较少见，国外统计其发病率约0.1/10000。硬膜外血肿造成脊髓神经压迫症状虽然少见，却不容忽视，对于轻度的椎体骨折，不可因初期检查结果放松警惕，应及时复查。2004及2018年，本院确诊椎体轻度骨折合并硬膜外血肿2例，分析如下：
病例报告
病例1：患者，57岁，女性，既往体健。2018年车祸中摔伤腰背部，当时仅感受伤部位疼痛，无任何神经症状，自行乘车于伤后0.5h到当地医院就诊，骨科查体无神经损伤症状，经X线片、CT检查确诊为：L1椎体I度压缩性骨折，椎管无狭窄。伤后3h左右患者出现双下肢麻木，继而逐渐出现双下肢感觉迟钝及运动障碍、急性尿潴留伴大便困难。伤后30h左右转来本院，自述背部疼痛，双下肢感觉及运动障碍，急性尿潴留伴大便困难。入院时查体：除受伤局部压痛及叩痛外，患者左大腿中段以下，右膝关节以下感觉丧失，双下肢肌力0级，肌张力消失，膝腱反射及跟腱反射消失，病理反射未引出，MRI检查示T10~L1水平椎管内见条形不均匀信号，T1WI呈等、高信号，T2WI呈等、低信号，脂肪抑制序列T2WI呈低信号，边界尚清，病灶水平硬膜囊及脊髓受压变扁，并向前移位。
T10~L1水平椎管内异常信号，考虑硬膜外血肿（图1a~c）。凝血功能：纤维蛋白原：2.8g/L；凝血酶原时间：13.7s；PT活动度89.50%；凝血酶时间16.4s；国际标椎化比值1.09；部分凝血酶原时间21.4s，未服用抗凝药物。经过病情讨论，决定急诊行椎管探查术，术中去除T12全部椎板，L1及T11部分椎板，见此区域硬膜外血肿形成（图1d），造成硬膜受压，无搏动，彻底去除血肿，解除压迫，彻底止血。术后进行康复治疗，随访至今。患者感觉及运动障碍逐渐好转，现感觉正常，双下肢肌力4级，有大小便失禁。
病例2：患者，47岁，女性。2004年于家中滑倒，摔伤腰背部，当时仅感觉伤部疼痛，无任何神经症状，未就诊，伤后6h左右出现双下肢麻木，继而逐渐出现双下肢感觉迟钝及运动障碍，二便正常。伤后20h来本院就诊自述腰背部疼痛，双下肢感觉及运动障碍。入院时查体：除受伤局部压痛及叩痛外,双膝关节以下感觉迟钝，双小腿肌力4级，膝腱反射正常，跟腱反射减弱，病理反射未引出。X线片示L1椎体I度压缩性骨折，MRI检查显示L1椎体后方及后上方有梭形略高信号影。诊断为L1椎体压缩性骨折合并硬膜外血肿。患者拒绝住院治疗，签字后离院。
讨论
引起椎管内血肿因素很多，外伤、凝血功能障碍、椎管穿刺、血管畸形、肿瘤破坏、术后并发症、特发性等，椎管内血肿发病急，且会产生严重的后果，如不能及时发现及治疗可引起严重的神经功能障碍，甚至致残及截瘫。本研究报告的2例患者从受伤至出现急性尿潴留和大便功能的障碍仅20~30h。所以早发现、早治疗才能获得良好的治疗效果，除了及时查体，对于椎管内血肿的早期诊断首选核磁共振检查。自发性的椎管内血肿必要时可以考虑核磁共振血管成像。本研究2例均存在腰部外伤史，经过查体及时考虑到椎管内的血肿。椎管内血肿治疗方式有保守治疗及手术治疗，保守治疗包括甲泼尼龙的冲击疗法及穿刺引流。作者对治疗椎管内血肿没有太多的经验，本研究是参照治疗腰椎手术后并发症引起的椎管内血肿经验进行治疗。如果存在进行性肌力下降、大小便功能障碍，应尽快考虑手术治疗，文献报道运动障碍出现12h内手术效果最好。患者出现肌力渐进性的下降及大小便失禁，在急诊下给予椎管减压手术，术后部分神经功能恢复，可能与减压后解除了血肿对神经的压迫，给神经恢复创造有利条件、减轻了神经水肿相关，从而恢复了部分神经功能，可惜的是患者大小便失禁的状况未内恢复。对于轻度症状但无进展的患者，保守治疗可能是合理的。椎管内血肿的愈后与很多因素相关，包括血肿的位置、大小及病程，其能够留给医生治疗的空间，只有早发现、早治疗、缩短病程、及时手术治疗，才能获得良好的效果。
